专题笔谈|正确认识MRI的乳腺癌诊断价值

【引用本文】周    娟，江泽飞. 正确认识MRI的乳腺癌诊断价值[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(11):1241-1245.

正确认识MRI的乳腺癌诊断价值

周    娟，江泽飞

中国实用外科杂志,2018,38(11):1241-1245

 摘要 

2013年美国放射学院发行了第5版乳腺影像报告与数据系统，规范了乳腺影像报告的书写。随着乳腺癌综合治疗的个体化、规范化的逐步推广，乳腺MRI在乳腺癌诊疗中应用越来越普遍。从乳腺MRI报告的标准化到应用于高危人群筛查、癌症分期、疗效评估、观察术后残留和评估假体，正确认识乳腺MRI的标准化报告模式和临床中的应用，有助于优化病人的影像学检查，继而使其受益。

作者单位：中国人民解放军第三0七医院，北京 100071

通信作者：江泽飞，E-mail：[e-mail]

        乳腺癌作为常见病、多发病，受到医疗卫生系统的高度重视，影像学筛查可以显著降低乳腺癌的死亡率已经有明确的医疗卫生经济学证据。乳腺癌的首选影像筛查是乳房X线摄影（mammography）［1］，对具有BRCA1、BRCA2基因突变的高危乳腺癌人群可以采用MRI进行筛查［2］已有普遍共识。但我国女性乳腺较致密，X线筛查的检出率低，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）》［3］根据我国流行病学特点进行修正，即对40岁以上致密型乳腺，建议超声联合乳房X线摄影筛查，40岁以上的非致密型乳腺可以考虑乳房X线摄影筛查。总体来说，我国乳腺癌发病年龄为45～55岁，而国外为55～65岁，我国乳腺癌发病年龄比国外提前10岁左右，原因为我国年轻乳腺癌和绝经前乳腺癌病人比较多。就国内乳腺癌诊断而言，早期乳腺癌较少，中晚期较多，这可能与国内乳腺癌早期筛查并不十分理想有关［4］。

        乳腺MRI作为乳房X线摄影和超声检查的补充手段，自应用于临床以来［5］，从中度特异性到高度敏感性、从降低乳腺癌的保乳手术率到并未降低再次手术率，不同学科对乳腺MRI提出了不同的质疑和要求。随着技术的改进与完善，乳腺MRI检查已经被广泛接受［6-7］。本文就正确认识MRI在乳腺癌诊断的价值与同仁做一分享。

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乳腺MRI的标准化报告

 

        美国放射学会自1992年发行了第1版乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）以来，陆续经过几次版本更新，截至2013年已更新至第5版［8-9］。随着MRI新技术的发展和后处理软件技术水平的提高，影像学诊断的描述性词汇也发生了很大变化。2003年的第4版和2013年的第5版历经10年的更新，BI-RADS出现了很多新的词汇，同时也摈弃了一些少见影像学征象及不恰当词汇的描述。BI-RADS-MRI的目的是使乳腺MRI报告的语言标准化，以便于临床工作者更好地理解乳腺MRI的检查结果，也有助于研究者在不同研究之间进行比较。

1.1    乳腺MRI检查    乳腺MRI检查要求1.5T以上的场强，配备专用相控阵乳腺线圈。扫描序列包括：T2加权成像［（T2 weighted imaging，T2WI）脂肪抑制相（横轴位）］，T1加权成像（T1 weighted imaging，T1W1）、T2WI脂肪抑制相（双乳矢状位），扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）［表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图］，动态增强扫描（注射对比剂，持续7～10 min）。图像后处理包括：病灶的三维立体形态观察（横轴、冠状、矢状）；ADC值测量；时间-信号曲线（time-intensity curve，TIC）曲线类型；强化幅度等。

        须提供的临床病史包括：乳房包块、乳头溢液、皮肤增厚及其他症状；病变的大小、部位、病变经过；活体组织检查（活检）或手术史、活检时间及病理学检查结果；雌激素替代治疗、抗激素治疗（他莫昔芬）、放疗；月经周期（绝经前或后、第几周）；家族史等。最佳检查时间：由于正常乳腺组织强化在月经周期的分泌期最为显著，因而推荐MRI检查尽量安排在月经周期第2周(第7~14天)进行，以尽量避开乳腺背景实质增强的影响［10］。与既往检查结果的比较也非常重要，可观察既往MRI检查所提到的影像发现是否稳定，或出现新的发现，或发生了变化；另外，与MRI以外的其他乳腺检查结果（X线摄影、超声）进行比较也非常重要。

1.2    乳腺MRI报告    BI-RADS-MRI的标准化报告：（1）首先应描述乳腺腺体构成：a类（脂肪类）、b类（散在纤维腺体类）、c类（不均匀致密类）、d类（极度致密类）。（2）描述乳腺背景实质增强（background parenchyma enhancement，BPE），包括强化的程度和分布。（3）肿块的描述应包括形态（圆形、卵圆形、不规则）、边缘（清楚、不规则、毛刺）和内部强化特点（均匀、不均匀、环形强化、低信号分隔）。（4）非肿块样强化应描述病灶的分布（局灶性、线样、节段样、区域性、多区域性、弥漫分布）和内部强化模式（均匀、不均匀、团簇状、簇状环形强化）。乳腺动态增强扫描是乳腺MRI检查的常规扫描模式，分析病灶形态学的同时要观察时间-信号曲线。TIC分为3型：上升型、平台型和流出型。判读一个病灶的良恶性时，病变的形态学征象优于曲线的价值。每一份乳腺MRI的影像报告都要给出具体的BI-RADS分类，提示病变是否需要进一步处理（见表1）。与其说MRI是对乳腺病变做出正确诊断，不如说是给出合理的处理意见，为下一步的临床处理提供支持。

1.3    BI-RADS分类  

1.3.1    BI-RADS 0类    不完全评估。需要进一步影像评估。一般MRI检查后较少用此类别；但在一些特殊的情况下，如病人扫描过程中移动，图像质量达不到诊断要求，需要重复MRI检查；结合外院的乳腺X线和超声检查结果，或与乳腺既往病史相结合等情况下可以用此方法评估。

1.3.2    BI-RADS 1类    阴性，无任何异常发现，无需处理。双乳对称、无肿块、无异常对比增强、无结构扭曲。报告描述中包括正常纤维腺体的构成及BPE程度，BI-RADS 1类是正常表现，无须短期复查。

1.3.3    BI-RADS 2类    良性，是正常评估，但有良性发现，恶性的可能性为0。包括乳腺内淋巴结、假体、金属异物（穿刺或手术后的银夹），增强或不增强的纤维腺瘤、囊肿、陈旧不强化的瘢痕、术后改变；含脂病变（积脂囊肿，脂肪瘤，错构瘤）。对于患癌高风险人群，MRI筛查结果为1类或2类的仍应进行每年的MRI和X线摄影筛查。

1.3.4    BI-RADS 3类    可能良性，建议短期随访。几乎为肯定良性，恶性可能性≤2％；与恶性病变有很大区别，应当具有很高的可能性为良性病变。不认为随访过程中会发生变化，但放射科医生仍然倾向于采用短期随访来证实其稳定性。研究数据日益表明短期随访是有效的，而当前的多数处理方法是凭直觉。随访时间：间隔6个月、6个月、1年、1年、2～3年保持稳定，3类病变可归到2类，随访期间出现异常须归入4类。

1.3.5    BI-RADS 4类    可疑。不具有典型恶性肿瘤的表现，但有充分的证据怀疑恶性，需要进行组织学诊断，恶性可能为2%～95%。所有可疑病变均可归入此类，提示超声或立体定位或MRI引导下穿刺活检。

1.3.6    BI-RADS 5类    高度怀疑恶性。几乎肯定是乳腺癌的病变，恶性可能性＞95％。

1.3.7    BI-RADS 6类    对已被穿刺活检或局限切除病理学活检证实为乳腺癌，但还未进行手术切除的影像评价。对于双乳有多灶病变的，其中一个病灶病理学检查证实恶性可以分为6类外，其余经病理学检查证实又高度怀疑乳腺癌者，应归为5类。

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MRI在乳腺癌中的应用

 

2.1    高危人群筛查    因MRI具有很高的敏感度，2013年第5版的BI-RADS已明确提出高危人群每年要用MRI来筛查。乳腺癌高危（易感）人群包括［11］：（1）BRCA基因突变者。此类人群乳腺癌患病率高达60％～80％，卵巢癌患病率达40％；40岁为该类人群的高峰发病年龄，须从30岁开始普查；另外，BRCA 1突变人群对放射线更敏感，不适合乳房X线筛查；（2）乳腺癌MRI普查适用于有生之年患乳腺癌的危险性高达20％～25％及以上的人群，包括胸部接受放射治疗者(如Hodgkin病病人)。高危人群除了对放射线敏感，不适合用乳腺X线摄影筛查外，还因为MRI能发现早期的导管原位癌，且没有辐射损伤。

2.2    检出癌灶，明确分期    MRI是多参数、多平面成像，对于癌灶的检出和明确分期方面明显优于乳房X线摄影和超声检查。乳房X线摄影摄片时需要压迫乳房，获得重叠图像，对于致密型乳腺有可能掩盖可疑病灶［12-13］，造成假阴性；超声检查则受个人经验和操作手法的影响，对结果的判读不一；MRI检查可以保留客观影像资料，便于多次会诊。有报道显示乳腺MRI对浸润性乳腺癌的检出敏感度可达90%以上［14-15］，即如果MRI检查提示没有可疑阳性发现，则可排除浸润性乳腺癌。对已经明确诊断乳腺癌的病人，MRI对显示病灶的大小、数量、受累范围及周围组织的受侵情况均优于其他影像检查。对于初诊的病人，首次选用MRI检查可作为治疗前的基线，便于做疗效评估。

2.3    监测疗效    乳腺癌是血管生成依赖性疾病，随着肿瘤的生长，肿瘤血管通透性明显增高。动态增强磁共振成像（dynamic contrast enhancement-MRI，DCE-MRI）采用顺磁性对比剂钆喷酸葡胺（gadopentetic acid，Gd-DTPA）（一种细胞外间隙小分子对比剂）。由于肿瘤新生血管的高渗透性使Gd-DTPA可快速扩散到血管外-细胞外间隙，同时由于恶性肿瘤内部存在大量动静脉瘘使对比剂又迅速从肿瘤瘤体中流出，使对比剂的分布达到平衡，因而DCE-MRI可在活体上反映肿瘤组织血管外-细胞外间隙的容量、灌注情况以及毛细血管通透性的改变。因此，DCE-MRI不仅可以显示肿瘤形态学变化，而且可在活体上反映其肿瘤微血管灌注、血管生成程度，从而评估肿瘤良恶性和预后［16-17］。

        实体瘤的评价是以肿瘤的最长径为测量标准，从测量准确性来说优于乳房X线摄影，便于重复性测量又优于超声检查，且不受化疗后肿瘤后坏死或纤维化的影响。在肿瘤最大径没有改变时，肿瘤化疗后内部出现液化坏死也是治疗有效的表现，特别是使用靶向治疗药物后，评估时可依据病人情况测量血供丰富区的最大径来评估疗效。随着多种靶向药的研发和使用，RECIST（response evaluation criteria solid tumours）评价标准已不能满足临床需求，而修订版的RECIST标准通过MRI测量无疑是最准确的［18］。

        除了测量肿瘤径线，目前有很多功能MRI（functional MRI，fMRI）用于疗效评估，如DWI测量ADC值的变化、波谱成像测量胆碱含量（total choline，tCho）的变化等。功能成像既可在体测量肿瘤的大小变化，又可动态重复监测瘤体及其生理、生化代谢情况。DWI反映了肿瘤细胞密度的多少，肿瘤细胞密度越高，血供越丰富，ADC值就越低，同时肿瘤细胞分化也越差。fMRI可在病灶大小尚未改变之前，通过测量ADC值的变化来预测疗效，化疗前病灶的ADC值越低，肿瘤细胞分化越差，化疗药的作用越明显，化疗后肿瘤退缩越显著。目前研究认为，DWI不但早于形态学改变，而且ADC可以预测乳腺癌一线药物治疗的疗效情况，从而避免不必要的毒性和延迟启动有效治疗方案，因此，DWI对乳腺癌化疗疗效的预测可以帮助临床医生实现对乳腺癌实施个性化化疗方案，且在三阴乳腺癌和HER-2阳性乳腺癌中用MRI预测疗效价值优于其他亚型［19］。

        MRI波谱成像是一种无创性的以化学位移原理为基础的功能成像技术，可以定量检测体内的化学物质，已用于颅脑、前列腺、乳腺等肿瘤的评价。在3.2×10-6处出现特征性的胆碱峰是乳腺波谱成像诊断乳腺癌的依据，提示肿瘤生长活跃，反映了乳腺上皮细胞的代谢水平。在正常活体组织中，胆碱含量浓度较低，而恶性肿瘤组织细胞生长旺盛，胆碱含量浓度也随之升高。活体MRI波谱分析已经成为提供基于其代谢变化的早期反应指标的潜在工具。已有文献报道利用氢质子MRI波谱成像评价乳腺癌化疗疗效。笔者中心也曾在1.5T的MR上，用1H波谱成像评价蒽环联合紫衫疗法的疗效［20］，选择的MR复查周期是行新辅助治疗2周期和4周期后，肿瘤退缩模式为非向心性缩小。笔者认为乳腺癌在新辅助化疗后肿瘤呈非向心性退缩模式中，肿瘤大小很难反映肿瘤是否缓解，胆碱含量减少可能是一个预测因子。

2.4    腋窝淋巴结阳性寻找原发灶    对于腋窝淋巴结阳性，如病理学及免疫组化检查提示原发灶可能来源于乳腺，而乳腺触诊、X线摄影和超声检查均为阴性的病人，MRI有助于发现乳腺内的原发灶。尤其是非肿块样病变，临床体检很难触及，X线摄影和超声检查的敏感度低，而MRI可以同时显示双乳，既可发现原发肿瘤，进行分期，又可指导临床选择合适的治疗计划，尤其是为能够保乳的病人提供了适当的机会。

2.5    评估术后残留灶    新辅助化疗或术前化疗越来越多地应用于局部进展期乳腺癌的治疗。目前，有很多研究表明新辅助化疗可使原本无法切除的肿瘤缩小，达到能手术切除，进而增加行保乳手术的机会，甚至可达病理学完全缓解。乳腺癌新辅助化疗后的疗效评价是判断肿瘤对药物敏感性的依据。病理学评价是客观反映肿瘤对化疗敏感性的金标准，病理学完全缓解提示肿瘤对化疗药物高度敏感，有明显的预后改善。乳腺MRI已被多中心研究证实对新辅助化疗后的疗效评价有重要价值，且优于超声和临床触诊。笔者中心亦做过此方面的研究，认为MRI对乳腺癌化疗后残余肿瘤的诊断有较高的准确率；Ⅰ型曲线与化疗疗效显著相关；肿块样强化的病变比非肿块样强化评价肿瘤退缩更准确，更适合行单纯肿块切除［21］。

2.6    评估假体    MRI评估假体具有明显的优势，不需要压迫乳房就可以判断假体的材质，也可以三维成像，观察假体的位置、是否完整、有无破裂、囊内破裂还是囊外破裂。因为假体信号与乳腺实质信号完全不同，可以清楚显示乳腺实质，便于发现假体植入后有无可疑癌灶。

        乳腺癌的治疗已进入分类治疗的时代［22］，乳腺MRI报告的标准化更有利于医生同行的理解和评估，充分认识MRI这一影像学手段在临床中的应用，可以在完善病人影像学检查的同时获取临床所需的诊疗信息，继而使病人获益。

（参考文献略）