T 管拔出后胆漏、腹痛，该如何处理？

T 管拔出或脱出后患者发生胆漏、腹痛，并发胆汁性腹膜炎，这对医生和患者来说，都是始料未及的事件。这一事件虽然在临床工作不多见，但即便是偶尔遇到也够令人头痛的。

那么，如何处理才能让患者以最小的伤害度过这一难关，挽救患者对医生的信任呢？本文将通过一个临床实例，与大家共同探讨面对这一问题的解决之策。

注：本病例由 @hlht 提供，点击下图，查看作者专栏。

病例简介

患者男性，54 岁。

2018 年 4 月 9 日，患者因急性胆囊炎+胆总管结石+梗阻性黄疸，行腹腔镜胆囊切除+ERCP+胆总管切开取石+T 管引流术，当时 ERCP 未能进乳头。

2018 年 6 月 5 日予拔出引流的 T 管，拔管前的腹部 CT 检查情况如下：

图 1 腹部 CT

经评估无胆总管无结石残留、胆总管通畅，且无造影剂外露，现术后 2 月，遂予拔出 T 管。

然而，在拔出 T 管后不久，患者开始出现腹痛、腰痛等不适。

查体：急性面容，强迫体位，右上腹压痛、反跳痛，肝区及右肾区扣痛。

至此，相信诊断也很清楚了，即：

1.T 管拔出后胆漏；2. 急性局限性腹膜炎；3. 胆囊切除术后

问题是，接下来该如何处理呢？

处理经过

予在第一时间紧急处理，使用一条吸痰管经引流口进入腹腔，进管顺利，引流出胆汁。

图 2 吸痰管插入腹腔紧急处理

如果该吸痰管能置于胆总管位置，岂不简单多了？于是行引流管造影，观察吸痰管位置，结果发现：引流管不在胆总管。

图 3 造影示引流管位置不在胆总管处

还是不想放弃，于是尝试在 DSA 引导下调整，然而仍未能使引流管进入胆总管。

看来不得不拔掉该管了。遂予改用 20-＃双套管，经引流管口置入腹腔 12 cm，接负压引流。

图 4 改用双套管，行负压引流

恢复情况

当日 20:00，患者主诉无腹痛，右上腹及右中腹轻压痛，较前减轻，引流胆汁约 150 ml。

次日（2018 年 6 月 6 日）早查房，患者无腹痛不适，无发热，18 小时引流胆汁 210 ml，查体：腹软，右上腹压痛，轻度反跳痛，局限。

2018 年 6 月 8 日查房：患者无腹痛、腹胀，腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，腹腔引流液约 50 ml。

2018 年 6 月 11 日最新病情：过去的 48 小时总引流量约 25 ml，呈腹水样的淡黄色，已停负压引流，接引流袋，无腹痛、腹胀，腹部 CT 未见包裹积液，提示右上腹炎性改变。

于 2018 年 6 月 12 日拔出腹腔引流双套管，观察病情未见异常，遂于 2018 年 6 月 13 日出院。

患者总算保守治疗成功，共历时 1 周。

关于 T 管引流，这些知识点要掌握

T 管引流的处理方法总结

胆总管切开取石的患者放置 T 管后，小网膜孔常规放置引流管，常规术后第 9 天开始间断夹闭 T 管管，具体方法如下：

• 第一天隔 1 小时夹闭 1 小时晚上 10 点鈡后放开；第二天间隔 1 小时夹闭 2 小时，晚 10 点鈡后开放；第三天间隔 1 小时，夹闭 4 小时；第 4 天间隔 1 小时，夹闭 8 小时，第 5 天起持续夹闭，如无不适，术后第 14 天拔除小网膜孔引流管出院。

  
  

• 回家后，持续夹闭 T 管，每 3 天开放 1 小时，术后 3 周回院造影，造影显示下端通畅，无残留结石后，拔除 T 管，凡士林纱布填塞，隔天取出，治愈。

若是腹腔镜下行胆总管切开取石 T 管引流，T 管一般放置 1 个月；若要行术后胆道镜取石，我们 T 管一般保留至术后 2 个月，但有的书上说 6 周即可。

拔出 T 管后胆瘘原因总结

1. 窦道形成缺陷，如低蛋白、贫血、糖尿病、长期使用激素等；

   
   

2. 胆总管愈合缺陷，如局部解剖过多、T 管过粗、缝合过紧等；

   
   

3. 胆总管出口不通畅，如结石残留、狭窄等；

   
   

4. 拔管损伤，如缝合时有缝 T 管等；

   
   

5. 拔管时间：大多数术后 2 周可形成牢固窦道，免疫力低下、腹腔镜等多方因素可推迟窦道形成等，文献指出 T 管胆瘘的发生率遂术后时间延长而下降。

T 管脱出后该怎么做？复习曾经的读书笔记

根据术后 T 管脱出时间分为：

早期脱出：小于等于 3 天，这个时期是主刀医生最恶梦的事件；中期脱出，大于 3 天，小于等于 7 天；后期脱出：大于 7 天。

不同情况下处理原则不同：

• 早期脱出事件，以再次手术为首选，尽管临床医生很避讳二进宫，但是二进宫是最安全的治疗方案；

  
  

• 后期脱出，以保守治疗为主，尽快经原腹部孔置入导尿管，引流通畅和无腹膜刺激征情况下，继续保守；

  
  

• 中期和后期脱出时腹膜炎明显，生命体征不稳定时，尽早手术治疗。

ERCP 时代处理的方式改变：

T 管是胆总管的外引流管，ERCP 下的鼻胆管是胆总管内引流管，它们共同点都有胆道引流。随着内镜技术的进步，很多以前需要外科手术处理的并发症，内镜下变得简单，创伤小内多。比如：

• 孙志为的《内镜鼻胆鼻胰管负压引流治疗术后胆瘘和胰瘘》结论：鼻胆管负压引流治疗胆瘘有效; 

• 周文策的《ERCP 治疗在胆道术后早期并发症处理中的临床价值》中关于胆道术后胆瘘：具有诊断快而准确、创伤小、愈合时间短、安全等特点，是治疗术后胆瘘的首选方法之一，亦可为手术创造条件。

  
  

重点强调胆瘘处理的三个重点：降低胆道压力、充分引流、控制感染。

临床处理经验总结

术前有效充分沟通胆瘘发生的严重性和客观性，以及如何处理，凡事预则立不预则废，这样可以避免很多纠纷。

遇到胆瘘后，第一时间让患者平卧位，使用导尿管或双套管经原 T 管引流管口置入，禁食和抗炎治疗，密切观察腹部体征和症状，安抚患者和家属，做好沟通和备案，备好再次手术或 ERCP 准备。

最后一个忠告：若带实习同学，让他们保护好 T 管，多讲讲 T 管的相关知识，因为同学意外拔 T 管不是个案！

本文作者：佛山市禅城中心医院普外科，胡海涛主治医师。