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张嵩，副主任医师，医学博士，山东大学附属省立医院呼吸内科。山东省医师协会睡眠医师分会副主任委员，山东省医学会青年委员，山东中西医结合学会传染病专业委员会委员。对慢阻肺疾病、支气管哮喘、肺炎、肺囊肿、胸腔积液以及肺癌的诊断与治疗有较深造诣。主持省级科研课题2项，并参与多项国家级科研课题等，先后以第一作者发表SCI论文4篇、核心期刊论文30篇；主编由人民军医出版社发行的《胸部疑难病例影像解析》一书，一版再版并再次印刷。 病史：男，60岁。干咳1月。病人1月前感冒后出现咳嗽，持续性干咳，症状逐渐加重，发病1周后胸部CT检查提示右中下肺炎，给予抗感染、化痰、平喘等治疗，治疗2周后复查胸部CT病变未见明显吸收。既往有糖尿病史多年，自服二甲双胍、达美康，血糖控制差。查体：双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿性啰音。 辅助检查：血常规：WBC 5.36×109/L、N 73.11%；尿常规：尿葡萄糖(3 )；生化：葡萄糖 18.8mmol/L；血沉：63mm/h。 胸部CT：右肺下叶实变影，增强扫描可见强化和延迟强化（图1-4）。 诊断：肺隐球菌病 诊断依据： 老年男性，右下肺实变影，周围略有渗出，边缘平直内收（红箭），邻近胸膜略增厚，首先考虑感染性疾病。 病人干咳1月，抗生素治疗无效，社区获得性肺炎可除外。病人无结核中毒症状，病变周围无卫星灶，病变均匀强化，不符合肺结核诊断。病变内可见支气管充气征，支气管走行自然，位于近端，局部可见扩张的支气管（绿箭）；增强扫描可见强化和延迟强化；病灶内可见空洞影，边缘可见局灶坏死（蓝箭）；结合病人有糖尿病病史，免疫力低下，症状轻，影像学表现较重，首先考虑隐球菌感染。 病人经皮穿刺活检，病理示：肺肉芽肿性病变，特殊染色找到隐球菌，符合肺隐球菌感染。 于全麻下行右下肺叶切除术，肺与胸壁无明显粘连，肺斜裂发育较差，水平裂基本未见；上下肺叶粘连紧密，于右下肺叶基底段触及一大小约5×6×7cm肿块，质硬，与周围界限不清，不易移动（图5）。 病理检查： 肺上皮样肉芽肿伴机化性肺炎，结合上次病理及镜下特点，符合肺隐球菌病（图6）；支气管旁淋巴结（9个）、第10组淋巴结（1个）呈淋巴组织增生。 图5 图6 分析： 肺隐球菌病表现为斑片、实变影大多见于免疫功能低下的宿主。隐球菌感染血象基本正常，少数中性比例可稍高，亦可出现反应性白细胞减少。血沉绝大部分正常，少数轻度升高，此点可与大叶性肺炎等感染性疾病鉴别。实变型隐球菌病易与普通细菌大叶性肺炎相混淆，但其临床表现明显轻于大叶性肺炎，与肺部病变不相符。 同一病灶内出现支气管充气征和散在局灶坏死区并存的现象（图7-8）可能是肺隐球菌病的特征表现。肺隐球菌病为感染性疾病，出现支气管充气征的病理基础和大叶性肺炎类似，是在病原体周围发生炎症反应，表现为肺泡实变，肺支架结构完整，含气支气管走行自然、管壁光滑，且多表现为近端支气管充气征，表现为近肺门侧可见支气管深入病灶，与肿瘤的支气管截断征象不同，可资鉴别。与大叶性肺炎支气管充气征贯穿于实变肺也有明显不同。肺隐球菌病出现局灶坏死区的病理基础可能是其在肺内形成肉芽肿，内有凝固性坏死，在影像上呈现低密度灶，坏死物咳出后可出现厚壁空洞表现。多发结节病灶、无症状的实变影病灶出现空洞将有利于肺隐球菌病与转移瘤、肺炎的鉴别诊断。另一方面，胸膜凹陷、病灶内钙化、同侧胸水、淋巴结肿大等伴随征象，较肿瘤、炎症、结核出现较少。 图7-8 男，62岁 右肺上叶实变影，内见支气管充气征（绿箭）和多发局灶坏死（红箭） 病史：女，33岁。1月前无明显诱因出现背痛，钝痛，持续性，深呼吸时疼痛加剧，无放射。血常规：WBC：11.3×109/L，N%:73.9%。ESR、CRP正常。支气管镜检查肺泡灌洗液培养无细菌生长，痰找抗酸杆菌2次未检出，左肺下叶外基底段支气管黏膜标本病理示：支气管黏膜炎症，分子病理示结核分支杆菌、非结核分支杆菌均阴性，PPD试验阴性。病人在外院诊断为“肺结核”，予HERZ方案治疗2周，因无法耐受自行停药。经抗感染治疗1周复查胸部CT肺部病灶无吸收。 图1 图2 诊断：肺隐球菌病 诊断依据： 青年女性，既往体健，症状轻，胸部CT示左肺下叶实变影，胸膜下脂肪间隙清晰可见，不符合恶性肿瘤表现。 病变内见多发空洞和支气管充气征（红箭），首先考虑炎性改变。病变周围渗出不明显，无卫星灶，结核可除外。病变空洞明显，但病变局限，形态规整，大叶性肺炎或机化性肺炎不考虑。结合年龄、症状，首先考虑隐球菌感染。 病人经皮穿刺肺活检病理提示隐球菌感染。予氟康唑静脉滴注两周后改为口服3个月后复查示病灶明显吸收，继续治疗6月病变基本吸收（图3-4）。追问病史病人邻居饲养鸽子。鸽并非带菌者，但鸽粪含大量肌酐的胍类，是支持新型隐球菌生长的重要营养物质。 图3-4 分析： 肺隐球菌对免疫功能低下者或正常人均可致病。免疫力正常机体可通过促进巨噬细胞吞噬作用，同时形成免疫复合物，进而激活 CD8 T 细胞杀死病原体，使肺隐球菌病范围局限，在肺内形成肉芽肿。 影像学上表现为结节或肿块影，由于支气管结构未被破坏，因此CT表现易伴发支气管充气征，病灶内可有坏死（绿箭），并形成小空洞，且病变多分布于下肺靠近胸膜下，故易波及胸膜导致胸膜增厚。免疫功能低下者，多为肺内播散病灶，表现为广泛肺泡实变浸润影。两者的主要CT征象均包括支气管充气征、晕征和空洞。 本例以实变和多发空洞影为主，空洞考虑液化坏死所致。病人发热症状不明显，血常规正常，ESR、CRP等炎症指标变化不明显，与CT所示肺部表现不相符；隐球菌感染在年青人免疫健全者中可形成空洞，且多数合并有支气管充气征，此病例比较明显，以上两点支持隐球菌感染诊断。 呼吸影像授权声明 |
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