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轮值病例 242期 余辉山 武汉市肺科医院（结核病防治所）    病史摘要 患者，女性 50岁 教师 主诉：间断咳嗽1月余，加重4天 现病史：患者于1月前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，阵发性，无胸闷、气促，无胸痛、咯血，无发热、盗汗，抗感染治疗1周（具体不详）， 症状无改善。就诊于同济医院，疑诊 “机化性肺炎”，予强的松30mg/d，症状明显减轻，近4日咳嗽加重，性状同前，复查胸部CT：病灶增多，为求进一步诊治来我院。自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大、小便正常，体重无明显下降。 既往史： 平素体健，否认糖尿病、肝炎、肺结核病史。1992年因双侧乳腺纤维瘤，行手术治疗。 体格检查： T 36.7℃ P 76次/分 R16次/分 BP 114/70mmHg 神清语利，全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。         李智勇教授： 感谢余主任提供的精彩病例！ 病例分析： 1 中年女性，间断咳嗽1月余，加重4天；亚急性起病。 2 抗感染治疗一周无效，激素治疗症状减轻，外周血:嗜酸性粒细胞升高（24%），ESR:37;肺CT:右肺中、下叶多发肺实变，边界清楚，密度均匀，呈方形征，沿支气管血管束分布，有支气管充气征，增强CT:病灶中度强化，血管造影征；有机化倾向，含气支气管征终止于病变近端，少量胸腔积液。 3诊断及鉴别诊断：需考虑：肺感染、淋巴瘤、嗜酸性肺炎、机化性肺炎、血管炎等。（1）间断咳嗽1月，无发热中毒症状，社区获得性肺炎中的细菌及非典型病原体（支、衣原体、军团菌）可能性不大；但从症状及血象等还是要考虑特殊感染，该患多以小叶样实变融合，融合的方向垂直于肺纹理，还是隐球菌首先考虑（2）本例不易鉴别原发性淋巴瘤（MALT）：右下肺多发团片状实变影，边缘清晰，密度均匀，右侧胸膜增厚，有支气管充气征，增强CT:病灶中度强化，血管造影征；需考虑淋巴瘤，但本例短期有进展，而MALT进展缓慢，CT:多发肿块实变影边缘呈“刀切征”和“方形征”，支气管充气征止于病变近端不太符合；原发性淋巴瘤（MALT）支气管充气征多常见，如NHL等，无发热，症状不太符合。T细胞淋巴瘤可以出现外周血嗜酸性粒细胞升高，但该值过高，需考虑真菌致敏。另外恶性淋巴瘤的浸润明显，本例边缘太清楚，而且还有机化收缩，与恶性淋巴瘤膨胀性生长不符。（3）从影像学表现和病程看，不属于急性嗜酸性肺炎，慢性嗜酸性肺炎属弥漫性肺部疾病,迁徙性，外周分布和GGO为特点，这例不符合。（4）血管炎及风湿结缔组织疾病也可排除（无多系统受累、风湿全套及类风湿因子均阴性）。（5）机化性肺炎（原发和继发）：右肺中、下叶多发肺实变，边界清楚，密度均匀，沿支气管血管束分布，需排除；继发性机化性肺炎：感染：包括细菌、真菌、病毒感染后引起的机化性肺炎；药物因素;血管炎及结缔组织病：如Wegener肉芽肿等结缔组织病；间质性肺炎，如NSIP中也可见到机化性肺炎样改变；但机化性肺炎有“5多1少”（ 多态性、多发性、多两侧、多变性、易复发性、少蜂窝）特点，本例不符合。 肺隐球菌病（Pulmonary cryptococcosis，PC）是由新生隐球菌（Cryptococcus neoformans）或格特隐球菌（Cryptococcus gattii）引起的急性、亚急性或慢性侵袭性肺真菌病（invasion pulmonary mycosis，IPM）。隐球菌感染常见于免疫功能受损的宿主如获得性免疫缺陷综合症（AIDS）、器官移植和恶性肿瘤患者中，近几年来发现免疫功能正常者PC不少见。通过呼吸道吸入空气中的隐球菌孢子是PC感染的主要途径，鸽粪被认为是最常见的传染源，但明确的鸽子接触史并不多见。宿主的免疫功能状态决定着隐球菌感染相关临床表现和影像学表现。对于免疫功能正常宿主，PC通常表现为症状轻微甚至无症状而仅有影像学的异常。而对于免疫抑制状态的患者，肺部损害通常为全身播散性隐球菌病的局部表现。 血清隐球菌荚膜多糖抗原检测对隐球菌感染具有非常高的诊断价值，文献报道敏感度91.1%-100%，特异度96-100%。 不少学者认为PC影像学表现多样性，缺乏特异性，主要表现为单发或多发肺结节-肿块。有学者从影像诊断实际工作出发建议分为：1.孤立性病灶型 ;2.多发结节-肿块型；3.实变型 ；4混合型。胸部CT提示肺外周及下肺分布为主的伴有晕征、空洞及支气管气相的影像改变对PC的诊断有一定的提示作用。国内大样本的临床回顾性研究显示PC的影像学特点主要表现为结节肿块型和浸润实变型，伴随征象中以晕征及近端支气管充气征最为多见，病灶以肺外周及右肺下叶多见，有提示诊断意义。正确并及时识别其影像学特点是早期诊断的关键。 2010年美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）对于非免疫抑制中-轻症原发性PC患者推荐口服氟康唑（400mg/d）治疗6-12月。国内专家共识对于免疫功能正常的PC患者中无症状者建议医学观察或口服氟康唑（200-400mg/d），疗程3-6月；轻-中症状患者口服氟康唑（200-400mg/d）,疗程6-12月，或伊曲康唑（200-400mg/d）,疗程6-12月，不能耐受口服者可应用两性霉素B。 杜荣辉教授： 首先，非常感谢余主任提供的这一个精彩病例！ 身为影像诊断医生，我将从一个影像医生的视角与习惯，来诠释这个病例对我个人的一些体会和思考。 首先，从以下几个方面进行病例的解析： 1）中年女性（成人），教师（属于知识分子），平素体健（无基础疾病）。 提示1：属于正常人群范畴。 2）主诉：间断咳嗽1月余，加重4天。 提示2：属于亚急性起病。 3）无胸闷、气促，无胸痛、咯血，无发热、盗汗，抗感染治疗1周（具体不详）， 症状无改善。 提示3：临床属于非常逍遥状态； 4）1个月前就诊于同济医院，疑诊 “机化性肺炎”；此次复查胸部CT：病灶增多。 提示4：肺内病变于短期内存在一定程度的变化； 5）外周血：嗜酸性粒细胞升高（24%），ESR：37mm/h。而其他实验室血的检查基本正常。 提示5：是否存在轻度的免疫指标异常？ 6）胸部X线片显示如下：a、右下肺两个紧邻的条片状阴影，界清；b、右下肺心影重叠后方隐约可见斑片状阴影；c、右侧肋膈角反抛物线改变，胸腔积液征象；d、主动脉走行略迂曲，与血管压力有关。 提示6：肺内存在病灶，主体位于右下肺，多发，伴发右侧胸腔积液；建议CT详查； 建议1：其一，摄片时去除体表偏金属物品为好，尤其是胸罩，遮挡了右下肺心影重叠所见；其二，最好不使用CT定位片替代胸部平片； 7）胸部CT：本病例包括胸部CT平扫（仅限于肺窗）和胸部CT增强（仅限于动脉期图像）两种技术手段（均是5mm层厚以上），具体呈现如下：a、右中叶、右下肺多发的斑片、团片状阴影，右下肺斑片、团片状阴影存在融合倾向，但是，病灶形态单一、一致；同时，右下肺病灶存在胸膜下分布的特征；b、右中叶及右下叶病灶主体内部未见含气支气管影，仅仅于病灶边缘、近肺门侧可见少许支气管充气影，但是，分支、走行均不健全；c、右中叶、右下叶病灶内部密度比较均匀一致，未见确切坏死性病灶存在；d、右中叶、右下叶病灶边缘清晰，有分叶存在，倾向肉芽肿、增殖性改变；e、右中叶、右下肺的肺门血管、支气管结构清晰、完整；f、右肺病灶周边未见树丫征、磨玻璃影、空泡及空洞等异常病灶，仅仅右下肺见一肺大泡存在；g、增强（仅限于动脉期）图像显示：右肺病灶内部未见坏死性成分，右侧胸腔积液征象；右中叶病灶、右下肺前基底段病灶内部隐约可见血管造影征；有无没有平扫纵隔窗、也没有CT值测量，无法准确评价病灶的强化情况及程度。 提示7：右肺中下叶为主、肺泡病灶为主、单一形态、部分胸膜下分布为主、病灶边缘清晰、增强后病灶内部未见坏死性成分，右中叶病灶、右下肺前基底段病灶内部隐约可见血管造影征；需要警惕肺隐球菌病、肺粘膜相关性淋巴瘤、机化性肺炎、肺肿瘤等疾病，其中，尤其是需要关注肺隐球菌病。 建议2：其一：不能使用增强图像的肺窗观察，增强后肺组织的本底发生变化，会影响观察及诊断；其二，需要平扫纵隔窗进行观察病灶内部的情况；其三，增强扫描至关重要，需要动脉期、静脉期、延迟期，也需要测量每一期的强化CT值进行分析强化程度，更需要薄层图像观察，尤其是对于血管造影征象更是非常重要的事情。 总体总结如下： 健康成人，临床无感染症状；实验室无感染、肿瘤依据；肺内单一形态、局部部位、部分胸膜下为主病灶，增强后隐约可见血管造影，1个月内病灶存在显著增多，存在变化；首先考虑肺隐球菌病。 肺隐球菌病的影像学主要特点是：具有免疫能力的个体往往是以肉芽肿性病变 为主，新型隐球菌（Cryptococcus neoformans）的菌壁为荚膜包裹，不能形成菌丝，易被巨噬细胞识别及吞噬，典型肉芽肿是由具有上皮样特征的巨噬细胞和多核巨细胞组成的紧密聚集体，在巨噬细胞胞质内含有被吞噬的隐球菌。因此，对于正常健康人群而言，由于存在较好的巨噬细胞的防御体系，主要是以周围肺肉芽肿为主，单发结节、聚合结节、“空洞”结节、肉芽肿性肺炎（斑片影）；周围胸膜下分布；单侧、单叶、单一形态；均一延迟强化居多；空气支气管征、血管造影征存在；“空洞”具有真菌性空洞的特征性；DWI有助于单发结节的良恶性鉴别；未见树芽征，短期内可能存在变化，进展，本例影像学症状比较符合这一些特点，因此具有较强的倾向性。 本例需要于肺粘膜相关性淋巴瘤（MALT）进行鉴别：右中、下肺多发团片状实变影，边缘清晰，密度均匀，边缘有支气管充气征，增强隐约可见血管造影征；的确需考虑肺粘膜相关性淋巴瘤，但提示4本例短期有进展，而MALT进展非常缓慢。 机化性肺炎（原发和继发）：右肺中、下叶多发肺实变，边界清楚，密度均匀，需排除继发性机化性肺炎，但本例病灶形态太过于单一，缺乏多样性、多态性、多变性，与典型表现存在不符合之处。 半份思考：此病例中为何隐球菌荚膜抗原实验阴性？有哪些可能性？ |
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