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轮值病例 213期 马志明、周薇（病理科） 广州市胸科医院 原创：胸科之窗 病史摘要 男性，60岁，反复咳嗽、咳痰1年，加重1个月。 1年前，患者无明显诱因出现反复咳嗽，以干咳为主，咳少量白痰，无发热及盗汗。2017年5月因左眼视力低下到眼科医院就诊，拟行眼科手术，术前常规胸片检查发现肺部阴影，入住我院结核内科，支气管镜检查未见气道新生物。痰及支气管冲洗液病原体相关检测均阴性，血清肿瘤标记物正常。1月前，上述症状加重，痰量增多伴轻度胸闷及活动后气促。入院后，发现双肺病变较前增多。 既往有“高血压”病史2年。无糖尿病、结核病等病史。吸烟20年，平均20支/日，已戒烟20年。 体检：Bp 129/101mmHg。一般状况尚可。全身表浅淋巴结不肿大。右下肺呼吸音减低，未闻及明显干湿性啰音。 主要实验室检查：血常规、PCT、CRP未见明显异常。痰AFB及抗酸杆菌培养阴性。血清G及GM试验和新型隐球菌荚膜多糖抗原检测均阴性，痰毛霉菌培养阳性（不能排除污染）。肿瘤标记物：CEA8.93ng/ml、Ca125 12.37U/ml、Ca19-9 6.96 U/ml、NSE 13.56ng/ml、CYFRA21-1 3.7ng/ml。 影像学表现 2017/06/08 2018/04/20            2018/04/20 提问 患者的临床特征、影像学特点、诊断与鉴别诊断是什么？ 请发表意见！ 北京友谊医院放射科吴晓华主任分析 患者老年男性，慢性病程。2017.06.08胸CT示右下肺周边部可见大片实变，其中可见支气管气象，右下肺另可见边缘清楚的小结节；右中肺可见小斑片状实变及小结节影；2018.04.20胸CT：双肺散在分布实变病灶，右中肺及右下肺为大片实变，其中可见少许支气管气象，另双肺可见散在小结节；考虑：1.肺粘液腺癌：双肺实变，部分小结节病变，较前片范围增大，小结节增多，PPMA可能性大；2.淋巴瘤：可表现为慢性实变，血管造影征阳性，支气管气象，继发性淋巴瘤纵隔淋巴结可以增大，本例小结节形态光滑，更多倾向血源性播散灶；3.感染：病程不支持一般感染；4.结核：病灶以下分分布为著，1年的病史没有见到明显的播散灶，没有典型的树芽征，空洞，基本排除。结合患者长期吸烟病史，临床咳大量痰症状。综合考虑：肺粘液腺癌可能大。建议活检。 2 哈尔滨市胸科医院结核科王莲芝主任分析 患者老年男性，反复咳嗽、咯痰1年，加重1个月。伴轻度胸闷气短。既往有高血压病史，吸烟400年支，痰毛霉菌培养阳性，肿标CEA、CYFRA21-1Q轻度升高。2018-4-20胸CT示右肺上叶后散在、多发、大小不等、密度不均、边缘不清结节影，部分融合。双肺上下叶见斑片、结节影。右中、右下基底段实变影，病变膨隆，均匀致密，边界清晰，可见GGO和支气管气像伴支气管扩张、截断。右侧少量胸腔积液。增强后见病灶轻度均匀强化，內见低密度和血管造影征。同10个月前的胸CT比较，病灶明显增多增大。综上分析，诊断：浸润性肺黏液腺癌；依据：病史长达1年，咯白色粘液痰加之典型影像表现。鉴别肺炎或肺泡型MALT淋巴瘤；后者病程更长，可有发热、咯血、呼吸困难等症状，影像为沿肺段、叶分布的斑片影，可跨叶生长，支气管扩张扭曲。增强多见强化，可见血管影。但支气管气像更显著且少播散灶。本病例与之比较，似乎病情发展太快了，更倾向粘液腺癌的诊断。仔细询问病史，如咯中到大量粘液痰，粘液癌可能性更大，建议肺活检或TBLB、BALF。 3 河南省商丘市一院放射科王兴龙主任分析 影像学表现，2017-6-8胸CT示右肺下叶实变影，内可见充气支气管，充气支气管成枯树枝征，走形不规则，余右肺中叶下叶可见散在的随机分布小结节，2018-4-20胸CT示右肺下叶实变影范围较前增大，两肺多发随机分布小结节较前增多。病程10个月病变整体进展。临床表现，老年男性吸烟，咳嗽咳痰，咳痰增多，真菌及结核检查阴性，诊断：1.右肺腺癌伴两肺转移；依据：老年吸烟男性，咳痰增多，右肺下叶实变内枯树枝征，两肺多发进展小结节。2.肺粘膜相关淋巴瘤(MALT)；依据：吸烟，实变 小结节。 答案揭晓 马志明（呼吸内科） 周薇（病理科） 广州市胸科医院 病理 镜下见异形细胞呈乳头状及不规则腺管状排列，浸润性生长，肺间质纤维化增生。免疫组化：异形细胞CK、CEA及CK7( ),CK5/6、CD56及Syn(-),KI-67约10%（ ），TTF-1强（ ）。病理诊断：结合HE形态及免疫组化结果，病变符合中分化腺癌。 专家点评 余辉山 武汉市肺科医院 首先请允许我代表胸科之窗负责人，感谢广州胸科医院马志明、周薇两位教授！给我们提供一例非常好、非常实用及学术价值非常高的疑难病例。 现对该病例学习与思考如下： 1 病例主要特点 （1）老年男性患者反复咳嗽、咳少量白痰一年.胸闷、痰量增多、活动后气促一月。 （2）近一年前拟行眼部手术时发现肺部异常阴影。现CEA8.93ng/ml升高。 （3）CT表现为两肺病灶呈弥漫性分布，其中右肺中叶与下叶呈大片实变影，伴有较多、较粗的枯枝样支气管气像，大部分细小支气管突发性中断与堵塞不显示。其它多肺叶中多发斑片状、小结节状及沿着支气管血管束周围呈族性分布的树芽状多形态阴影。CT增强有轻度到中度强化。 2 基本思路 60岁老年患者是肺癌发病高峰年龄组，该患者逐淅加重性咳嗽、咳白色粘液痰长达一年。肺部病灶早期由右肺下叶小斑点状阴影发展为两肺弥漫、形态 多样，尤其是右肺中叶、下叶主体病灶呈大片状实变，有多发粗大的枯枝样支气管气像与细小支气管突发性中断与堵塞，这样的实变性病灶无肺容积缩小，无液化坏死区，无空洞形成。无胸膜增厚。临床表现无明显发热、无黄脓粘痰、血项无明显升高，不支持非特异性感染性病变。肿瘤标志物中CEA成倍增高，在肺癌诊断中有较高的参考意义，结合病灶发展过程比较缓慢，肺部病灶早、中期无明显临床症状，给我们的综合思路中应首先考虑到肺癌的可能性较大。 在肺癌的CT表现中有一种少见的浸润性肺腺癌形态可以呈大片状实变性阴影为主要表现，病灶中可以伴枯枝样表现，这种形态的肺腺癌病灶被称为“肺炎型肺癌”。该患者的主体病灶CT表现比较合肺炎型肺癌的CT征象（截屏图如下） 该患者右肺上叶尖后段、左肺上下肺叶多肺段中，呈多发性、分布不均、混杂密度的斑点状、小结节状、斑片状及沿着支气管血管束周围呈族分布的树芽状等多形态阴影，应想到痰菌阴性不典型性肺结核的可能（截屏图如下）。 3 鉴别诊断 （1）MALT ： MALT多发生于中老年患者，病灶发展十分缓慢，病史与病灶的发展可长达5年以上。早期病灶呈小片状GGO阴影，逐渐呈节段性多发实变性病灶。患者中早期无症状。一旦病灶呈多发性片状阴影后，病灶中可有多发支气这气像，相关检查无持殊。因此需与MALT鉴别。需要肺活检病理诊断与鉴别。 （2）不典型肺结核：该患者有多发斑点状、小结节状、斑片状及沿着支气管血管束周围呈族性分布的树芽状等多形态阴影，符合肺结核常见的表现。因此需与肺结核鉴别。 4 相关问题的思考与探索 （1）该患者经病理及免疫组化确诊为中分化性肺腺癌是无疑问的。但是两肺CT弥漫性病灶是否均考虑为肺腺癌的原发病灶？ （2）两肺多肺叶中显示多发的小叶中心结节，是否为肺腺癌在肺叶内经肺泡孔和肺泡管的直接漫延性进展？同时是否伴有肺内血行播散性病灶的形成？ （3）左肺上下肺叶中有多发支气管播散灶，在肺腺癌中是否可以经支气管播形成肺内直接性转移？ 上述提出的三个问题，曾在全国结核与呼吸学术会中，听过相关专家讲述过以上的三个问题在肺腺癌中均为属实，只是少见。查阅相关文献对上述的问题有论述，但论述的较少。结合这份很有实用价值的中分化性肺腺癌病例，大家是如何考虑这些问题呢？ 兰学立 航天中心医院 1 病例主要特点 （1）老年男性，慢性病程。 （2）以咳嗽、咳痰渐进性呼吸困难为主要表现。无发热、消瘦、脓痰等症状。 （3）⻓期吸烟史，无糖尿病及免疫功能低下病史。 （4）查体右下肺呼吸音低。 （5）化验检查炎症指标、肿瘤标志物均未见异常。痰培养生⻓毛霉菌。 （6）肺部CT（2017-6-8）右肺下叶实变影，边界清晰，内可见支气管充气征，局部肺体积略膨胀，周边可见散在小叶中心分布的磨玻璃结节（腺泡结节）。肺CT（2018-4-20）右下肺实变影范围增大，密度增加，局部体积增大，内可见“枯枝征”，双肺多发散在分布腺泡结节较前播散范围明显增加。病灶内无坏死。纵膈可见小淋巴结，右侧少量胸腔积液，增强CT可见实变部位血管影，局部血管未见破坏。 2 基本思路 该病例对于经验丰富的临床影像专家基本可以“秒杀”。作为年轻医生可以试着按步骤逻辑推理排除法寻找方向，进而缩小诊断范围。 1.从临床表现患者不太符合感染性疾病。化验检查中痰培生⻓⽑霉菌，毛霉菌肺炎通常发生于免疫功能低下或糖尿病酮症酸中毒的患者。影像学表现为团块影，周围可见晕征，内可⻅反晕相，对肺血管具有较强破坏性,可以侵袭局部肺动脉发生梗死。对比该患者临床背景和影像学表现考虑毛霉菌为标本污染。 2.影像特征分析 （1）胸膜下实变影及⽀⽓管充气征——病灶来源于肺实质（感染？肿瘤？），以实变为主要征象的感染性疾病最常见是大叶性肺炎，临床表现及病变化速度大叶性肺炎可除外； （2）腺泡结节考虑延⽓道播散（转移），但仔细观察气道壁无增厚，⽆⽀气管扩张表现，不符合感染性疾病播散的特点； （3）缓慢生长（繁殖）——感染性疾病可能性变⼩； （4）⽆游⾛—— 不符合过敏性肺炎特点； （5）局部组织无坏死——导致局部组织凝固或液性坏死的细菌、真菌、结核也不考虑； （6）增强血管无破坏——对于血管具有破坏性的肿瘤（如鳞癌）、真菌也可除外； （7）无间质改变——免疫相关疾病也基本排除。 最终 我们将诊断范围缩小为来源于肺实质，延气道转移的肿瘤，考虑腺癌（粘液腺癌？）可能性大，同时鉴别淋巴瘤（MALT），MALT生长在气道⾎周围，挤压生长的作用可见⽀气管局部狭窄或扩张，通常不会出现腺泡结节，因此考虑MALT可能性也比较小。最终获取病理诊断腺癌，与临床影像推断的⽅向是一致的。该图片请教我院病理科专家考虑腺癌以腺泡及微乳头亚型为主。微乳头腺癌形态上表现为肿瘤性肺泡上皮在肺泡腔内呈簇状生长，考虑胞浆微细结构和黏液的相似，从微乳头胞浆也易见顶浆突起（胞浆往外甩），这样的细胞细节类似于粘液腺癌的分泌改变。推测转移方式类似于粘液腺癌延气道转移。 相对于⾎行转移、淋巴道转移，肿瘤在气道内转移并不不常见，主要⻅于肺腺癌，其次为肾癌和结肠癌肺内转移。影像学表现为支气管血管周围结节影，伴实变、磨玻璃影，分布特征右肺>左肺，下肺>上肺。与本例患者的影像学表现基本相符。 以上是对本次病例不太成熟的理解，仅供⼤家参考！感谢马志明主任提供的精彩病例！感谢航天中心医院影像科于海涛老师、病理科卢⼀艳⽼师⼤⼒协助！ 编辑：丁显峰 孙卉 |
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