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（一）经典腹腔镜直肠癌保肛手术的发展江苏省人民医院结直肠、肛门外科黄平 二十世纪末，上海第二医科大学附属瑞金医院郑民华教授率先开展经左侧腹直肌5-6cm切口取标本的腹腔镜直肠癌保肛手术。 本世纪初，国内开展腹腔镜直肠癌保肛手术风起云涌。涌现出一批著名的微创外科先驱代表如郑民华、池畔、李国新、周总光、丁卫星....... 在上述专家们的推动下，腹腔镜直肠癌保肛手术得到长足的发展并很快普及，经左侧腹直肌切口取标本也演变成下腹部正中切口取标本。迄今，经下腹正中5-6cm切口取标本的腹腔镜直肠癌保肛手术几乎成为经典微创术式。 （二）无切口腹腔镜保肛手术的发展和关键技术要点 2010年协和肿瘤医院王锡山教授和吉林大学第一医院孙东辉教授率先开展NOSES腹腔镜直肠癌保肛术（NOSES，经自然腔道如直肠或者阴道取标本，专家共识为腹部无切口）。目前国内不少医院开展腹部无切口的腹腔镜直肠癌微创保肛手术。 自NOSES问世以来，一直受到很多外科医生的质疑，在NOSES无切口腹腔镜直肠癌保肛手术中，如何遵守好无瘤操作原则？有外科专家采用经肛门翻出直肠癌后切除标本；但有人担心肿瘤受肛门挤压存在扩散可能以及考虑到操作方面的无瘤无菌问题，对该技术敬而远之。得到较为认可的方案是按照无瘤原则将标本切除后，标本在完全被塑料袋隔离情况下经直肠残端和肛门取出，比较符合无瘤无菌原则。 一般NOSES手术中，切除标本是经过肛门和直肠残端取出体外的。在取出标本前，如何将经肛门和直肠残端的自然通道可能存在的癌细胞或者大便冲洗（rectalwashout）干净是个至关重要的问题？这个问题备受专业外科医生的质疑和关注。经肛门冲洗（rectalwashout）技术在传统开放直肠癌保肛术中就一直被认为是预防术后吻合口复发的重要因素。 在NOSES无切口腹腔镜直肠癌保肛手术的离断标本前，最理想的方案是在肿瘤上方10-15厘米处闭合和离断肠管，于肿瘤下方将肠管扎紧后经肛门冲洗（rectalwashout），再于扎紧处下方离断肠管。在肿瘤下方将肠管扎紧的优点是：①以便于将经肛门和直肠残端的自然通道可能存在的癌细胞或者大便冲洗（rectalwashout）干净。②在扎紧处下方离断肠管后还能防止标本中的肠内容从下方断端溢出。 （三）如何保障无切口腹腔镜保肛手术中无瘤无菌技术的可靠应用？ 但如何在腹腔镜下将肠管扎紧确实是一个棘手的难题？腹腔镜技术的发展，绝对不能因为操作困难就忽略或者放弃这一重要的操作步骤。 由于腹腔镜下在肿瘤下方采用条带或者粗线都有可能扎不紧肠管。黄平博士勤于思考，发现尼龙扎带有锯齿，手工操作时只能收拢不能放松。但腹腔镜下如何将尼龙扎带收紧并非易事，黄平博士经过坚持不懈地苦心研究，自制超长金属戳卡。在应用各种器械收紧尼龙扎带的尝试中，探索发现只有在持针器（又称针钳）和超长戳卡配合下才能将尼龙扎带收紧。黄平博士总结出一套既简便又可靠的尼龙扎带收紧技术：“腹腔绕起，猿步移位，针钳收紧，戳卡顶住”。
尼龙扎带的应用彻底解决了腹腔镜下如何在肿瘤下方将肠管扎紧的难题，可靠地保障了经肛门冲洗（rectalwashout）的作用，这对防止肿瘤细胞种植在吻合口和预防腹腔镜直肠癌保肛术后吻合口复发有极其重要的临床意义。
（四）无切口腹腔镜保肛手术适应症值得思考 标本经直肠残端和肛门取出后还要重新对直肠残端进行钉合，这一操作步骤可采用腹腔镜切割缝合器完成，直肠残端钉合后则可在腹腔镜下与结肠进行吻合从而完成NOSES保肛手术。由于低位直肠癌保肛手术中直肠残端寸土寸金，经肛门和直肠残端取出标本后，还要对直肠残端重新进行钉合和离断部分肠壁组织，可能会使宝贵的直肠残端肠壁进一步丧失，黄平博士认为NOSES不太适合于低位直肠癌腹腔镜保肛术，比较适合于肿瘤不是很大的中高位直肠癌腹腔镜保肛术。 （五）如何改善经典腹腔镜保肛手术中用来取标本的腹壁切口？ 对待不适合NOSES腹腔镜保肛手术的病人如何改善腹壁切口用来取标本？黄平博士借鉴妇产科沿皮纹横弧形切口，对低位直肠癌或者肿瘤较大的中高位直肠癌，开展经耻骨上隐形切口（5-6厘米的横弧形切口）腹腔镜直肠癌保肛手术。经耻骨上隐形切口取标本的方法是郑州大学第一附属医院王国俊教授率先提出的理念，经耻骨上隐形切口指的是指耻骨上阴毛处的弧形切口。王国俊教授在腹腔镜胃癌手术中，切除标本后经耻骨上（阴毛处）隐形弧形切口取出标本。 分析经典腹腔镜直肠癌保肛术中，为何在下腹部做5-6厘米正中小切口？ 第一：为了取出标本方便。 第二：从下腹正中小切口取出乙状结肠及系膜，直视下裁剪系膜方便，以便获得较长的带有边缘血管的乙状结肠。 由于乙状结肠系膜基底部是直肠癌的淋巴向上扩散途径，须要将此部位与肿瘤一并切除；同时对乙状结肠系膜进行裁剪，以求获得较长的带有边缘血管的乙状结肠，以便与直肠肛门无张力吻合。经过下腹部小切口取出乙状结肠系膜在直视下裁剪比较方便，不易损伤结肠边缘血管弓。下腹部切口越靠人体上方，裁剪完乙状结肠系膜后越容易获得更长的带有边缘血管的乙状结肠，以便与直肠肛门无张力吻合。 第三：从下腹正中小切口将结肠末端取出，直视下将吻合器蘑菇头（砧头）置入结肠末端比较方便，为端端吻合做好准备。 黄士博士经过持之以恒的努力，率先探索出腹腔镜双入路技术游离结肠脾曲以延长结肠，使得外科医生不再担心手术中可能发生带有边缘血管弓的结肠不够长而心有余悸，也不需要为了裁剪结肠系膜方便而刻意选择靠近人体上方的下腹正中5-6厘米切口，外科医生可以宽心地行经耻骨上隐形切口（5-6厘米弧形切口）的腹腔镜直肠癌保肛手术。 我们总结：耻骨上隐形切口不适感较上腹部明显减轻，对呼吸、咳嗽影响相对较小，还具有美容效果，深受病人和家属欢迎。比较适合于低位直肠癌或者肿瘤较大的中高位直肠癌腹腔镜保肛手术。
参考文献： 通信作者黄平 （1）双入路法在腹腔镜下游离结肠脾曲的直肠癌保肛术中的应用。中华结直肠疾病电子杂志，2018,7（2）:145-149。 （3）尼龙扎带阻断技术在腹腔镜直肠癌保肛术中的应用。江苏医药，2018，44（11）:44-47。
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