【检验案例】肌酸激酶、肌红蛋白均显著升高！三个殊途同归的案例

前言

哲学告诉我们看待事物要透过现象看本质，笔者回顾总结了近两年遇到的3个病例，它们的发病原因各不相同，但结果指向为同一类疾病。

案例经过

病例一

15岁男性患者，3天前军训行8公里步行后觉双侧大腿肌肉酸痛不适，无伴头晕、头痛、恶心、呕吐不适，患者未重视。半天前患者觉腰部酸痛不适，伴红褐色尿，无伴尿频、尿急、尿痛，患者遂至我院急诊就诊。

病例二

51岁男性患者，甲鱼养殖户，2周前无明显诱因出现双下肢胀痛，从双侧小腿开始，局部肿胀、疼痛，伴下肢麻木，至第3天疼痛加剧，不能自己行走，曾至东莞市某医院就诊，症状无明显好转，今为求进一步诊治，遂至我院就诊。患者发病前数天有进食小龙虾。

病例三

64岁女性，因慢加急性乙型病毒性肝炎伴肝功能衰竭（晚期）来我院就诊，行同种异体肝移植术，未见明显挤压伤及大创伤，术后第二天肌红蛋白急剧升高，第六天出现四肢肌力降低。患者既往患有“高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病”。术后有使用更昔洛韦、他汀类药物。

入院后实验室检查

病例一

▼对症支持治疗一周后

病例二：

▼CRRT后第六天

病例三：

▼肝移植后第二天

▼停用更昔洛韦、他汀类药物及连续CRRT治疗一周后

案例分析

三例患者均有一定的诱因，剧烈运动、食用小龙虾或药物的诱导；均有肢体不适，肌肉酸痛或肌力降低；病例一、二患者伴有明显的肌红蛋白尿（酱油色尿、尿隐血阳性、镜检无红细胞）；CK均超过正常上限10倍以上，肌红蛋白持续升高，肌钙蛋白正常，心电图无明显异常，不支持心梗，LDH、AST升高提示有血管内溶血发生，对症支持治疗或连续性血液净化治疗后血液肌红蛋白和CK逐步下降，症状改善，综上三例均诊断为：“横纹肌溶解症”。

三个病例原因各不相同，但最终均导致横纹肌溶解症的发生。

病例一为剧烈运动诱发，肾功能受损较轻，对症支持治疗、护肝、补液等措施使症状逐步改善；

病例二为食用小龙虾诱发，虽然肾功能受损也较轻，但存在电解质紊乱，低钾、低钙，对症治疗无明显改善，实施血液净化治疗后症状得到改善；

病例三患者存在病毒性肝炎肝功能衰竭及冠心病基础疾病，手术中无挤压伤及大创伤，患者肌红蛋白持续急剧升高并伴有急性肾功能受损，考虑抗病毒药物更昔洛韦及降血脂药物他汀类引起的横纹肌溶解症，停用可疑药物并持续血液净化治疗才使得症状逐步改善。

总结

横纹肌溶解综合征是指横纹肌细胞由于各种原因发生坏死溶解、释放肌红蛋白等毒性产物入血所引起的高钾血症性心律失常和弥漫性血管内凝血，脱水、发热、酸中毒饥饿所致肌肉能量贮存耗竭等一组综合征。临床表现多样,以血清肌肉酶类显著升高伴发热,肌肉酸痛,压痛明显,收缩无力,肿胀、肌红蛋白尿等为主要症状。

诱发因素有食用小龙虾、暴食海鲜，酗酒；病毒感染；药物，如他汀类降血脂药；创伤、剧烈运动。

实验室诊断指标有，血清CK高于正常值的10倍；血肌红蛋白浓度升高、无红细胞性酱油色尿和肌红蛋白尿可确诊。

横纹肌溶解症极易导致急性肾功能衰竭、高钾血症及电解质紊乱，除护肝护胃、补液、抗感染及对症治疗外，还要严密监视患者电解质及肝肾功能，必要时进行连续性血液净化治疗。

参考文献

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