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发热、三系减少,肝肾损害。患者激素治疗有效,骨穿未见异常,抗核抗体谱以及抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性,该患者应该如何诊断。

 太行郎中 2018-11-29


患者性别:男
患者年龄:73
简要病史:患者主因“发热1月余”于2018年10月25日入院。患者1月前无明显诱因出现发热,体温最高达40℃,自行口服解热镇痛药后热退,之后体温可在升高,伴乏力,无咳嗽,有痰,痰白质黏,无恶心及呕吐,无腹痛及腹泻,无寒战及皮疹,无尿频、尿急及尿痛。患者既往腰椎滑脱术后2年,术后自觉腰背部刺痛不适,双下肢出现麻木、刺痛、皮肤干燥脱屑。高血压病史10年,目前血压控制可,喉部恶性肿瘤术后2年,颈椎病病史6年余。

体格检查:体温37.4℃,脉搏85次/min,呼吸21次/min,血压140/68mmHg.神清,精神可,慢性病容,查体合作。双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音,心率85次/min,律齐,心脏瓣膜各听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿,双侧巴氏征阴性。
辅助检查:辅助检查结果见附件图片。
临床诊断:发热待查;肺部感染;高血压;
治疗经过:1、入院后患者胸部CT提示肺炎,予哌拉西林舒巴坦5g q8h抗感染,盐酸氨溴索注射液化痰。

                  2、患者血色素65gX109/L,予输悬浮红2uX3次。(25日、30日、31日)

                  3、10.27患者发热不退,体温最高达39.6℃,抗生素加用可乐必妥500mgXqd,复方氨淋巴妥注射液肌注、尼美舒利对症处理,严重时需要激素退热。30日后患者体温波动在36.5℃至37.5℃。

                 4、11月1号晚患者出现周身皮疹,请皮肤科会诊考虑过敏,予苯海拉明、开瑞坦、甲强龙、开思亭、左西替利嗪等抗过敏后患者皮疹逐渐消退。

                 5、11月5日晚患者突然出现抽搐,予地西泮、苯巴比妥等治疗后未在出现。同时停用可乐必妥注射液以及抗过敏药物。

                  6、11月6日患者复查血常规提示PTL26X109/L,予机采血小板1单位输注,同时予甲强龙40mg q12静脉注射。后患者出现肝功能升高,加用双环醇以及硫普罗宁保护肝功能。

                 7、11月9日患者复查血常规:WBC1.92X109/L,PLT56X109/L,HGB 98X109/L.予吉粒芬(重组人粒细胞刺激因子)150mgqdX2天。后复查血常规:WBC3.22X109/L,PLT84X109/L,HGB 112X109/L.


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