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结果 本研究总共纳入了53例患者，其中19例患者的床旁超声检查由有低年资住院医师执行的（研究生1-2年级），17例患者的床旁超声检查由有高年资住院医师执行的（研究生3-4年级），另外17例患者的床旁超声检查由超声医师执行。低年资住院医师一共8名，平均每人执行了2.4例床旁超声检查。高年资住院医师7名，同样是平均每人执行了2.4例床旁超声检查。两名超声医师平均每人执行了8.5例床旁超声检查。三组患者的年龄、体重、和BMI特征基本相似（表1）。 通过受试者间效应检验把操作者获取这四个心脏切面所需要的时间来进行比较，从而得他们的受训水平，结果发现他们的受训水平是具有显著的统计学意义的，F(2，47)=17.4，p<> 通过急诊超声教学团队进行盲法评估后，发现低年资住院医师能够在26％的患者中获得LVOT / VTI / E / E'检查测量值。教学团队认为低年资住院医师操作完成的LVOT/VTI/E/E’测量图像中质量合格率是79%。他们进行LVOT/VTI检查测量所需平均时间为219秒，进行E/E’测量所需平均时间为249秒，整个FOCUS所需时间平均为792秒。 高年资住院医师可以53%的患者中获取LVOT / VTI / E / E'检查测量值，教学团队认为他们操作完成的LVOT/VTI/E/E’测量图像中质量合格率是76%。他们进行LVOT/VTI检查测量所需平均时间为249秒，进行E/E’测量所需平均时间为217秒，整个FOCUS所需时间平均为677秒。 超声医师可以在65%的患者中获取LVOT / VTI / E / E'检查测量值，教学团队认为他们操作完成的LVOT/VTI/E/E’测量图像中质量合格率是89%，他们进行LVOT/VTI检查测量所需平均时间为144秒，进行E/E’测量所需平均时间为122秒，整个FOCUS所需时间平均为446秒（表4）。
通过受试者间效应检验获得LVOT/VTI所需要的时间来比较操作者间的受训水平，结果发现他们之间的受训水平差异具有统计学意义，F(2，22)=4.6，P<0.05。同时，也使用了同样的方法来检验e ’测所需时间来比较操作者间的受训水平，结果发现他们之间的受训水平的差异也同样具有统计学意义，f(2，25)=""><><> 讨论 在本研究中，我们评估了急诊科医师获得进阶FOCUS检查测量的能力（包括LVOT/VTI和E/E’，以及获得这些测量结果所需要的时间。他们能成功地完成这些检查测量的百分比低于我们最初的预期。在Dinh等之前进行的一项研究中，他们排除了患有心脏瓣膜病、不能仰卧或不能左侧卧位的急诊患者，这可能合理地解释了他们的研究结果，他们得到的结果是急诊医师具备有可以在90%的患者中获得VTI测量的能力。在我们的研究中，全部患者的平均体重指数（BMI）＞30，全都可以将他们归入为肥胖类别，这也增加了操作者获取图像的难度。许多患者都是处于呼吸窘迫状态，并且通常采用了无创或有创机械通气。他通常都无法协助改变定位来获得更好的心脏切面图像。超声检查是在急诊医生给病人进行治疗之前的早期检查评估中进行的，在获得心脏切面和测量数据之前，几乎是没有时间对病人进行复苏治疗的。我们认为，这恰恰为该项研究提供了外部的有效性，患者通常处于危重状态，并存在尚未明确的心肺疾病诊断，这也正好是他们急迫地颥 要在急诊科内进行FOCUS检查的适应征。 要回答有关获得进阶心脏超声检查测量“多快才算快”的问题，这在很大程度上取决于急诊医师手边是否有进行FOCUS检查可用的资源。病人的严重程度、每小时就诊的病人量、ICU/心内科会诊的及时性和住院部是否有病床,这只是在管理一个科室和接诊病人时考虑的几个因素，并随后对他们的处置进行规划。鉴于每个急诊科内部的资源差异很大，每个首诊医师需要根据其工作流程的效率来权衡执行FOCUS的利弊。如果一个医师可以在超过50%患者中2分钟之内就能准确地获得LVOT/VTI和E/E’检查测量结果,条件允许的话,那当然要进行FOCUS检查了。尽管超声医师较急诊医师在FOCUS方面具有更丰富的经验，但他们在进行这些检查测量方面仍经验然是相对不足的，我们认为无论操作者之前的培训情况如何，采集图像的准确性和采集时间都将继续提高。低年资住院医师要获得LVOT/VTI和E/E’检查测量结果大约需要4分钟。鉴于来急诊就诊的有复杂心脏疾病病史患者，在明确诊断之前，这4分钟FOCUS检查可能是有助于判断对其液体状态并进行正确治疗的。 虽然在最近的免费开放医学教育(FOAM)讨论中经常提及这些检查测量结果，但在急诊科的临床工作中很少获得。获得这些研究的医生只是为了教学，在执行FOCUS期间并不参与其他病人的治疗。仍然需要进一步的研究，以确定急诊医生是否能够在临床轮班期间进行这些检查测量，同时还负责其他病人的管理治疗，如果可以的话，FOCUS将影响着医师对危重病人的临床决策。 我们的研究结果还表明，医生采集正确超声测量数据的能力随着培训在不断地提高，这成功率在统计上有显著差异性的，而且收集这些图像所城的时间的减少，在统计学上也显著存在显著的差异性。正如我们所料，随着医生在培训中取得进步，他们的技能水平也会提高，这有恰恰证明了随着训练的增加，急诊医生是可以大大提高他们在FOCUS检查中进行进阶检查测量的能力的。 我们这项研究的局限性是没有对执行超声检查的急诊医生实行盲法研究。当我们的医生知道他们正在接受评估时，他们可能更有致力去获得准确的图像。虽然先前由Unluer等进行的一项研究显示，急诊医师在诊断舒张性心衰方面具有较高的敏感性，但我们的研究主要集中在进行这些检查所需花费的时间，而不是诊断的准确性，因为我们的目标是确定这些检查测量在繁忙的急诊科工作中是否可行。进一步的详细研究可以跟踪一个医生在完成这些检查测量所需花费时间上的变化，因为他们随着进阶心脏超声检查测量的进午，他们在技术水平上也行取得进步的。另一个局限性就是专家审查员对记录的测量结果进行盲法审查。我们要求评审员只批准那些适合临床决策的图像/测量结果。这样，图像质量的确切水平就很难量化，而且专家审查员之间可能会有所不同的看法。 结论 急诊患者的心肺疾病越来越复杂，急诊医生进行FOCUS检查的对象范围也在继续扩大。在急诊就诊早期，患者的心脏功能状况和液体状况往往是难以确定的。这些进阶心脏超声检查测量，经过培训就可以胜任的工作，尽管它增加了FOCUS检查评估病人增加了额外的时间，但一旦学会了，在恰当的临床环境中就可以很效的去执行。这些由急诊医生进行的进阶超声检查测量可以成为危重的心肺疾病患者的一种可行评估的工具。 |
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