心肺并发症的鉴别诊断和早期治疗是重症监护病房（CCU）的关键环节。 在过去的 10 年中，超声（US）已成为重症患者监测的基本工具。它现在已成为身体检查不可或缺的一部分，甚至被称为“21 世纪的听诊器”。US 是一种可重复的、可靠的即时检查技术，在许多医疗和外科领域越来越流行。在重症监护的背景下，即时决策可以挽救生命，这些优势尤为重要，并导致US在全球 CCU 中迅速引入。 各种基于心肺病理生理相互作用的超声心动图和肺方案已被开发用于 CCU 中低血压和/或呼吸衰竭的鉴别诊断。其中最重要的是紧急情况下的床边肺超声 (BLUE) 方案，该方案是作为急性呼吸衰竭的诊断指南而开发的，以及肺超声检查限制液体管理 (FALLS) 协议，它评估。除了这些标准方案外，US现在对评估静脉充血及其对肝脏和肾脏的影响以及评估膈肌功能具有重要意义。这种方法（心肺、内脏静脉区域、膈肌）强调了更广泛的患者综合管理流程（液体治疗、血管活性药物的使用、利尿剂、机械通气撤机）的重要性。 给予液体治疗危重病和/或围手术期患者的低血压是最常见的策略之一。然而，它很少基于标准化、客观的标准。低血压和组织灌注不足必须根据病因进行治疗，尽管有时可能需要补液，但它们并不总是主要的治疗方法。不仅知道何时应该给予液体、血管收缩剂或强心剂很重要，正确地调整剂量、监测治疗反应并确定最佳治疗持续时间以避免副作用也很重要（来自儿茶酚胺类药物和液体）。下面，我们提出了对伴有动脉低血压的休克患者进行系统和全面的超声检查（心脏、肺、腹部）的方案。 休克是指组织灌注不足导致全身细胞缺氧的循环衰竭。休克可能有不同的病因，可以用不同的方式治疗。请记住，血压 (BP) = 心输出量 (CO) x 全身血管阻力 (SVR)；因此，必须测量 CO 以确定低血压的病因。 脉冲频谱多普勒检查是一种量化心输出量的无创方法，也是一种优秀的血流动力学监测手段。假设左心室流出道（LVOT）是圆柱形的，通过其横截面的血流（搏出量，SV）可以通过该横截面的面积乘以速度-时间积分（VTI）来计算，VTI代表每次心跳时通过LVOT的血柱的高度。因此，SV=LVOT面积×VTI。在胸骨旁长轴切面上，在瓣膜口下方0.3-1cm处可以获得LVOT面积 。因此，通过获得LVOT的直径，我们可以得到其面积（面积=π*半径2）。脉冲多普勒根据VTI和血液通过某一点所需的时间来确定某一点的血流。在超声心动图中，LVOT的VTI是在心尖五腔视图中主动脉瓣下方1厘米处测量的。由于LVOT的人群平均值为2厘米（因此，半径为1厘米），所有个体的面积计算都简化为相同的数值，因此一般可以从VTI推断出SV。VTI值为17厘米表示正常的搏出量（约55毫升/搏出）。该技术不能用于估计中重度主动脉瓣关闭不全、室间隔肥厚或动态左心室流出道梗阻患者的SV。 因此，脉冲多普勒可以区分正常/高或低每搏 (S) 量（以及正常/高或低 CO）。记住 BP = CO × SVR 公式，血管收缩剂会使 SVR 正常化，从而使低血压和高每搏输出量患者的 BP正常化。然而，在每搏输出量较低的情况下，评估心室功能以开始正性肌力支持至关重要。具有基本超声心动图技能的操作者可以量化右心室或左心室功能并排除各种导致血流阻塞的原因（如心包 导致心脏压塞、张力性气胸或肺血栓栓塞的积液，见呼吸衰竭部分）。一旦开始使用血管收缩剂或正性肌力药，超声也可用于根据反应滴定剂量，随后通过监测 SV 停止治疗，从而最大限度地减少与这些药物相关的副作用。 在经过较短的学习曲线后，可以通过目测心室的大小和评估心肌的增厚和缩短来定性评价双心室功能。这些因素使操作者能够区分正常心室功能和明显的功能障碍。 无论是否存在心室功能障碍，评估血容量和对液体的反应是常规临床实践中最重要但困难的技术之一。 超声心动图可以确定心室功能障碍和左心室充盈梗阻的原因是导致低心排量的原因之一。一旦排除了这些原因，低血容量（绝对或相对）是引起低心排量的常见原因。静态参数，如中心静脉压（CVP）、下腔静脉直径（IVC）或肺毛细血管压力（PCP），现在已被诊断低血容量的动态参数所取代。这些参数可以预测如果增加前负荷，CO是否会改善。 如果在给予容量后增加左心室舒张末期容积能增加每搏输出量，那么患者就是容量反应者。这将表明每搏量处于Frank Starling曲线的上升部分。容量反应性是指在输液后或进行被动抬腿试验后CO/SV增加≥12%。在机械通气的患者（潮气量8ml/kg，窦性心律，无严重的右室功能障碍，胸内压正常）中，LVOT VTI的呼吸搏出量变化（SVV）≥12%，预示着对液体的积极反应。如果每搏量没有变化，输液将没有血流动力学的好处。SVV≥12%仅表明输液会增加每搏量，但不应直接或仅从这一参数来推断输液，在输液前必须评估肺部和静脉区域，以避免或减少过度输液的不良影响。
最近的研究提供了令人信服的证据，证明自由的液体治疗的不利影响，特别是在危重病人中，在输液1小时后，可能只有不到5%的液体留在血管内。在脓毒症患者中，渗透压的降低和肺泡-毛细血管屏障渗透性的增加将使肺部更容易在间质和肺泡中积聚液体。这大大降低了容量置换的安全系数，液体必须通过识别第三间隙的风险来进行滴定。 已显示血管外肺水 (EVLW) 在脓毒症患者中增加，并且这种增加与死亡率相关。因此，EVLW 是一个临床相关参数，可用于指导危重患者的液体治疗。经肺热稀释法是目前测量 EVLW 的金标准，但需要专门的设备。胸部 X 射线是量化 EVLW 的标准方法，但图像与肺水相关性较差。肺超声已被证明是检测肺水肿的绝佳工具。US B 线的存在与 PCP 和 EVLW 等参数有很好的相关性。应使用高频线性换能器（6---13 Mhz）来探查更多的浅表结构（胸壁和胸膜）。肋骨呈曲线状结构，在胸部的前部和侧部区域具有声学阴影。胸膜线可视为一条水平回声线，从中出现明亮、清晰的高回声线，并垂直延伸至US远场而不消失；这些是B线。B 线是由血管外水的存在使小叶间隔增厚或肺间质或肺泡中积聚液体引起的。最近一项研究的作者报告说，出现3个阳性胸部象限（''阳性''定义为象限内有3条或更多的B线）对于检测EVLW>10ml/kg（与肺水肿有关的值）的敏感性和特异性分别为100%和70%。综上所述，上述情况表明肺部超声对检测EVLW和限制输液很有用。 由于右心室的压力增加，输液可引起静脉充血，导致全身性间质性水肿、内脏水肿和继发性肾功能障碍。所有这些反过来又促进了血管内和血管外容量的积累。静脉充血必须根据血流动力学进行评估，要记住，除了高血容量外，其他原因也会严重改变，如肺动脉高压和RV功能障碍，为此，不仅利尿剂，而且肺血管扩张剂或正性肌力药可能是首选的治疗方法。 人们提出了这种充血过程和静脉充血加重后果的各种超声标志物。Beaubien-Souligny等人开发了一个典型的静脉超声（VExUS）系统，用于对静脉充血的严重程度进行分级，并验证了其在预测急性肾损伤（AKI）发生时的潜在临床效用。在他们的研究中，根据以下参数的组合将充血分为轻度、中度或重度：下腔静脉（IVC）的直径以及肝静脉、门静脉和肾小叶间静脉的多普勒波形。当S相的振幅小于舒张期（D）相时，肝脏多普勒被认为是轻度异常，而当S相被逆转（朝向心脏）时，则是严重的异常。对于门静脉多普勒，30%---49%的脉动分数被认为是轻度的，而<50%的脉动分数被认为是严重的。对于肾内静脉多普勒，具有收缩期和舒张期的不连续模式被认为是轻度的，而只有舒张期的不连续模式被认为是重度的。他们观察到，在心脏手术后进入ICU时，脉冲波多普勒超声检查的肝静脉、门静脉或肾内静脉血流出现至少2种严重改变，IVC的直径≥2厘米，表明术后AKI的风险很高。 图1，图像A，C部分显示门静脉的流动模式。建议使用低频凸面探头，放置在第9和第11肋间（ICS）的腋前线上。静脉的特点是其高回声边界和肝门静脉流向探头（在我们的图像中为红色）。在脉冲多普勒上，图像显示中度的静脉充血。图像B显示了肝静脉的静脉形态，将超声探头置于垂直于患者肋骨的腋中线上或肋下平面上，可以看到肝静脉。在US，这些静脉显示为无回声的结构，没有门静脉所特有的高回声边缘。虽然有逆行血流，但大多数静脉血流是逆行的，即从肝脏到心脏。这种血流远离探头，所以它在彩色多普勒上显示为蓝色，在脉冲多普勒上显示为低于基线。图中显示了一位严重充血患者的静脉的脉冲多普勒模式，S波倒置。图像C显示了肾脏静脉的模式。为了获得图像，将探头放在腋窝中线上，要求病人做深呼吸。移动探头，直到肾脏被看到（在肝脏下方）。一旦确定，彩色多普勒就会用来确定皮质-髓质交界处的肾脏血管。基线以上的多普勒波形显示的是肾动脉血流，而基线以下则是静脉血流。图像显示出与中度静脉充血相一致的模式。 尽管这些参数还没有在其他临床情况下得到验证，但如果根据病人的病理生理学进行合理解释，它们可以用来扩展血流动力学评估，包括对静脉充血的评估，从而通过评估其潜在的不利影响来调整实际的液体需求。尽管最近对静脉充血很感兴趣，并发表了一些支持其临床用途的研究，但VExUS系统仍需要在不同的临床环境下进行验证。这将确认最佳的评估标准，并显示它是否可以用来对静脉充血进行个体化的血流动力学管理，从而实现器官灌注。 
图 1 对动脉低血压的休克患者进行系统、全面的超声探查（心脏、肺、腹部）的方案。 在CCU遇到的另一个常见情况是急性呼吸衰竭，在这种情况下，超声也起到了关键作用。为了帮助将肺部超声图像获得的数据整合到临床诊断中，2008年Lichtenstein发表了一篇论文，他将超声模式组织成不同的轮廓，并开发了一种算法，虽然本身不能诊断，但可以帮助指导诊断，特异性超过90%。这些模式的基础是将静脉分析与是否存在以下体征相结合：肺部滑动、A或B线、渗出或实变。鉴别诊断包括最常见的诊断（占所有病例的97.5%），即哮喘或慢性阻塞性肺病的恶化、肺水肿、气胸、肺炎和肺血栓栓塞症。 在急性呼吸衰竭患者中，首先要排除的病症之一是气胸（PTX），这种情况往往与血流动力学不稳定有关。空气通常积聚在最不依赖的位置，因此最好以仰卧或坐姿检查患者，并将探头尽可能高地放在前胸壁上，即锁骨中线或腋中线上的第二或第三ICS水平。此项检查最好使用线阵探头。应通过在肋间空间上移动探头快速连续检查几个空间。肺部滑动的存在将排除PTX，其敏感性为95.3%，特异性为91.1%，而阴性预测值为100%29。观察B线也可以排除PTX，因为B线的存在表明肺部在探头部位是完全扩张的，因为胸膜之间存在任何数量的空气都会阻挡US的光束。然而，肺点对诊断PTX的特异性为100%。在PTX（两个胸膜之间没有接触；没有肺部滑动）和部分通气的肺（胸膜表面之间仍有接触；有肺部滑动）之间的边缘观察到肺点。 一旦排除了 PTX，US操作者必须评估肺泡间质模式，其特点是存在 B 线。如上所述，鉴于他们的压力、他们的基线病理学、发生收缩和舒张心室功能障碍的可能性以及对液体置换的需要，危重病人特别容易发生间质和/或肺泡水肿。肺部超声诊断急性肺水肿的敏感性和特异性分别为98%和88%，在诊断间质综合征方面优于胸片。B 线出现在 CCU 的 2 种常见临床综合征中：急性肺水肿 (APO) 和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。在 APO 中，B 线均匀分布在前后肺野，即没有正常通气区域（A 线）。在 ARDS 中，双侧 B 线不均匀地分布在非依赖性肺野中，因此虽然某些区域包含许多 B 线，但在其他区域它们是合并的，并且在这些区域之间观察到正常肺（A 线）。B线也可出现在大叶性肺炎中，但仅限于受累区域，通常伴有胸膜改变伴胸膜下实变。 切换到放置在腋后线上的凸阵探头使US操作员能够评估胸腔积液的存在。胸腔积液多见于重症患者，可引起呼吸衰竭，若位于右半胸，压迫右心腔，甚至可引起心包填塞。超声检查发现半胸不透明可用于鉴别诊断（积液 -肺不张）并可指导治疗。 必须有 150 到 200 ml 的液体积聚在肋膈角中，才能通过前后位 X 光片检测到，而 US 能够检测到少至 50 ml 的液体。在 2011 年发表的一项研究中，胸片对胸腔积液检测的敏感性为 65%，特异性为 81%，诊断准确率为 69%，而 US 的敏感性、特异性和诊断准确率为 100%。 图 2，图像 A 显示了使用 3---5 Mhz 凸阵探头放置在膈下区域的腋后线（PLAPS 点：后外侧肺泡和/或胸膜综合征）上获得的胸腔积液。将探头与肋骨水平放置，胸腔积液可视为高回声肺周围的无回声物质，由于积液而塌陷。 超声已被证明可用于降低与经皮技术相关的并发症发生率，例如胸腔穿刺术、心包穿刺术或脓肿/血肿清除术。英国胸外科学会建议在胸膜液深度至少为 10 mm 的部位进行胸腔穿刺术，因为这将确保肺与壁胸膜充分分离。应观察整个呼吸周期的肺运动，因为肺可能会在针的路径中移动。还必须确定膈肌的位置，以避免意外穿孔。带有膈肌或小室的胸腔积液可能更难排空。胸腔积液可以使用以下公式近似量化：胸膜间距离（以 mm 为单位）× 20 = ml 积液。穿刺部位可用静态US进行标记，术中可使用动态US（盖上无菌罩）确认引流管位置。鉴于彩色多普勒识别血流的能力，一些专家建议使用这种技术来降低胸腔穿刺术中血管损伤的风险。
图 2 A) 与肺不张相关的胸腔积液。B) 肺不张。C) 胸膜下实变。D) 二尖瓣流入。I级舒张功能障碍（松弛受损）。E/A < 1。 大量积液可能伴有被动肺不张。塌陷或实变的肺表现为边界不清的楔形高回声组织。由于其与肝组织相似，因此被称为肺肝化。这种完全的空气流失发生在肺炎和肺不张中，在一些肺挫伤、肿瘤和肺梗塞病例中也观察到这种模式。根据患者的临床病史和实验室检查，肺不张不同于肺炎。最近的一项研究发现，与胸片相比，肺部超声对肺炎的敏感性为 93.4%，特异性为 97.7%。 图 2，图像 B 显示了使用放置在 PLAPS 点上的凸面探头获得的肺基底不张。 尽管局部麻醉技术取得了重大进展，但在某些外科手术中仍然无法避免全身麻醉。由于正压机械通气，大约 90% 的手术患者出现通气改变。肺不张可引起术中和/或术后并发症（主要是低氧血症），并可引发局部炎症反应，导致通气引起的肺损伤。肺不张的首选成像技术是 CT；但是，它不是即时护理技术，会产生电离辐射。 为减少通气改变而进行的肺泡扩张操作与一些并发症（气压伤、容积伤、血流动力学不稳定等）有关。最近一项研究的作者检测到肺不张，最初表现为胸膜下实变，高达 14%全身麻醉10分钟后的患者。图 2，图像 C 显示了使用凸面探头获得的胸膜下实变，可视化为与脏层胸膜接触的高回声针点。在同一项研究中，作者在每次呼气末正压 (PEEP) 逐渐增加后进行肺泡复张操作并重复肺部超声评估，直到他们找到达到最佳通气的峰值压力和 PEEP。这项研究表明，超声引导的肺复张操作允许临床医生个性化肺泡复张并降低术中肺不张区域充气所需的压力，从而降低肺复张相关并发症的风险。在 2021 年发表的另一项研究中，作者报告称，在接受腹腔镜手术治疗结直肠癌的 60 岁以上患者中，100% 发生肺不张。在进行超声引导下的术中肺泡复张操作后，这一发病率降低了 50%。%。 因此，US 可以识别肺不张区域并实时显示它们对肺泡复张操作的反应。这与肺顺应性的确定一起，可以确定防止实变再次出现所需的最佳 PEEP，使超声成为预防呼吸系统并发症的有价值的床旁监测工具。 26% 到 42% 的患者发生脱机失败 ，这通常是由于涉及心脏、膈肌和肺功能障碍之间复杂相互作用的多种因素造成的。 超声可以帮助在拔管前优化患者的心脏和呼吸功能，甚至可以指示在停止通气支持之前需要将患者置于无创通气撤机失败的风险中。心功能 心脏功能障碍似乎起着关键作用，并且可能是大多数机械通气撤机失败的原因 。 切换到自主通气后，胸腔内正压变为负压会破坏前负荷条件，如果心室顺应性降低，会导致左心室 (LV) 充盈压突然增加。这就是为什么脱机引起的肺水肿是脱机失败的主要原因，特别是在患有潜在心脏病、慢性阻塞性肺病 (COPD) 或肥胖的高危患者中。 超声心动图可用于评估 LV 收缩和舒张功能，舒张功能障碍是撤机失败的主要因素。图 2，图像 D 显示在 4 腔 US 平面中可视化的二尖瓣充盈。在舒张期，使用脉冲多普勒研究 LV 充盈，将光标置于二尖瓣游离边缘的水平。在窦性心律患者中观察到两种波形：E波，舒张早期快速充盈，和A波，心房收缩。图像显示限制性二尖瓣血流模式，A 波速度增加（因此，E/A 比 <1）。这是用于确定 I 级舒张功能障碍的测量方法之一。 在评估舒张功能和 LV 充盈压期间，还必须在二尖瓣环水平进行组织多普勒检查。这将给出 E 波（脉冲多普勒）-Em 波（组织多普勒）比率。有证据表明，高 E/Em 比和低 Em 是脱机失败的指标。 2011 年，Papanikolaou 等人 50 观察到 35% 的舒张功能正常患者、57% 的 1 级（轻度）舒张功能障碍患者和 80% 的 2 级（中度）或 3（严重）舒张功能障碍。 最近，Goudelin等人观察到，与脱机成功的患者相比，改用自主通气时出现肺水肿的患者表现出明显的E波速度和E/A比值，E波减速时间短，左心室射血分数（LVEF）低，三尖瓣反流峰值速度高。这可能表明心血管系统无力承受增加的前负荷。 膈肌功能 膈肌萎缩和功能障碍在机械通气的病人中很常见，并与脱机困难和时间延长、重新插管、气管切开和死亡率增加有关。 近年来，一些研究人员研究了危重患者呼吸肌和膈肌功能障碍和萎缩的潜在机制。用于评估膈功能的胸部 X 线摄影等技术的敏感性和特异性较低。其他的，例如使用食道或胃传感器的磁膈神经刺激和经膈压力测量很难在 CCU 中使用。超声已成为一种非侵入性技术，可用于评估隔膜结构和功能。US 可用于观察各种正常和病理状态下的膈肌运动。评估膈肌运动的特征（幅度、力、速度、厚度）可以为 CCU 临床医生提供可用于评估和随访呼吸衰竭或机械通气困难撤机患者的数据。 膈肌的功能可以在2个声学窗口进行探索： 对位区，第8、10肋间，腋中线或腋前线，肋膈下0.5---2cm。需要使用高频线性探头来正确显示膈肌厚度。两个平行的回声层（壁层胸膜和腹膜）很容易识别，膈肌是位于这两条线之间的低回声结构。正常膈肌厚度为呼气时2---2.8 mm，最大吸气时4 mm；<2 mm为膈肌萎缩。M 模式将显示吸气时膈肌增厚，并使用分数缩短 (FS) 对其进行量化（图 3，图像 A）。 FS = [吸气末厚度 --- 呼气末厚度]/呼气末厚度 × 100。预测成功撤机的截止值范围为 25% 至 35%。 在肋下区域，在腋前线和锁骨中线之间。应使用心脏或凸面（低频）探头。使用肝脏或脾脏作为声窗，膈肌被视为在吸气期间向探头移位的高回声线。和以前一样，M 模式用于观察吸气时的膈肌位移。吸气时膈肌的正常运动是尾侧的，因为吸气时膈肌向探头移动，而在呼气时则远离探头。男性的正常膈肌位移值范围为 15 至 21 mm，女性为 13 至 19 mm（图 . 3 图像 B)。几项研究已将较高的膈肌位移值与机械通气的成功脱机相关联。
图 3 A) 吸气和呼气时的膈肌厚度。B) M 模式下的膈肌位移。 胸腔积液使邻近的肺由于积液产生的静水压力而塌陷，导致可用于气体交换的肺泡容积损失。此外，由于弹性胸壁的反冲力不再受到肺部向外反冲力的对抗，胸壁的构造在积液区域发生变化，并降低了肋间肌纵向张力的效率。因此，膈肌从内脏胸膜表面脱离，削弱了肺部充气。在大量积液中，胸膜压力可能高到足以扭转同侧膈肌的弧度（只有在正常凹陷的情况下，膈肌的前负荷功能才是最佳的）。 胸腔积液与机械通气脱机困难之间相关的证据尚无定论。在一些研究中，积液与脱机失败有关。然而，需要更多的研究来证实积液引流或利尿剂治疗的积极管理是否有可能减少这些患者的机械通气时间。 US 还可以通过识别全肺和区域肺泡复张来准确预测撤机失败。“肺超声评分”（LUS）已被用于提供可比较的通气逐渐变化的可量化测量。 LUS 根据通气损失的程度（12 个区域，前部、侧部和后部）为每个特定胸部区域的肺部超声模式分配 0 到 3 范围内的数值。分数如下： 0 分：A 线，通气正常。 1分：多条B线，中度通气损失。 2分：融合的B线，严重的通气损失。 3分：实变模式，完全失去通气性。
因此，LUS <13 预示着拔管成功；13---17 之间的分数预示着不确定的成功，而 >17 则预示着拔管失败的高概率。 US 受到特定患者相关因素的阻碍，例如肥胖、大量水肿、发达的肌肉组织、胸壁敷料以及无法改变危重患者的体位。所有这些都会大大降低图像的质量。 与其他技术一样，超声技术依赖于操作者，需要经过培训才能正确获取和解释图像。西班牙麻醉与复苏学会 (SEDAR)、西班牙内科学会 (SEMI) 和西班牙急诊医学会 (SEMES) 最近发布了一份共识文件，其中包含一系列关于培训和获得最低 在重症监护、麻醉和急诊医学中使用超声的技能。 超声是对危重病人进行多模式评估的有用工具。超声心动图、肺超声和多普勒静脉血流分析可用于 CCU 以获得整体评估：血流动力学监测、急性呼吸衰竭的诊断、肺液体超负荷和静脉充血的评估。US 还可以帮助临床医生检测机械通气撤机困难，评估对既定治疗（包括肺泡复张操作）的反应，并降低经皮技术引起的并发症风险。实时图像捕获、较短的学习曲线和无电离辐射使 US 成为评估危重患者的必要和强制性工具。Update on the use of ultrasound in the diagnosis and monitoring of the critical patient，
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