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“容量池充盈”：下腔静脉和颈静脉直径及吸气塌陷的评估第二步，是临床中如何根据RUSH方案评估低血压患者的有效循环血容量以及相应的检查区域（图7）。通过首先检查下腔静脉可以无创性地评估血管内容量。一个准确定位和评估下腔静脉的有效方法是将探头从上腹部位置移到剑下标准四腔心切面，首先看到的是右室。探头向下并朝向脊柱旋转，找到下腔静脉的右心房入口。入口下方，且纵穿肝脏即为下腔静脉，尤其要注意三条肝静脉汇入下腔静脉处。目前推荐的下腔静脉测量点是位于三条肝静脉汇聚下方，距离下腔静脉与右心房连接处约2cm处。短轴切面在下腔静脉呈椭圆形时测量比较准确，这样可以避免使测量值过小，即所谓的容积效应。下腔静脉还可以通过长轴切面进行评估，这样可以使测量更准确。在这个切面上，探头从剑下四腔心切面转到剑下两腔心切面，这时探头处于垂直方向，探头指示点朝前。在这个切面上，首先看到管壁厚和有搏动性的主动脉结构，比下腔静脉位置深。将探头稍向患者右侧移动即可以看到下腔静脉。由于下腔静脉与主动脉相邻，所以可以看到下腔静脉具有搏动性，这是因为静脉管壁容易受到直接压力的影响。彩色多普勒超声可以进一步区别主动脉和下腔静脉：主动脉具有搏动性，而下腔静脉血流具有随呼吸改变的时相性。
图 7. RUSH 第二步. 容量池（容量状态）的评估 IVC exam, 下腔静脉; FAST views (快速创伤重点部位超声), 右上腹部，左上腹部和耻骨联合； lung exam, （肺部检查）气胸和肺水肿.患者呼吸时，在吸气相下腔静脉出现正常的塌陷现象，这是因为吸气时胸腔产生的负压促使血流从腹部流向胸腔（见图8）。患者用力吸气时这种变化更加明显。M型多普勒可以显示下腔静脉内径在患者呼吸周期的动态变化。（图9）有研究通过心内导管证实下腔静脉内径和随呼吸变异百分比与中心静脉压之间的相互关系。较小直径的IVC（＜2cm直径）伴吸气塌陷率超过50%大致相当于CVP＜10cmH2O。这种现象可见于低血容量和分布性休克。较大直径的IVC（＞2cm直径）伴吸气塌陷＜50%对应超过10cmH2O的CVP（图10）。这种现象可见于心源性和梗阻性休克。新出版的美国超声心动图指南支持通过对下腔静脉内径和塌陷的评估来判断中心静脉压，但是建议为压力测量限定具体范围。推荐中认为直径小于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷大于50%时相当于正常中心静脉压3mmHg（范围0-5 mmHg），而直径大于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷小于50%时相当于中心静脉压大于15mmHg（范围10-20mmHg）。当下腔静脉直径和塌陷不符合这些情况时，可以取中间值8 mmHg（范围5-10 mmHg）。图10.下腔静脉吸气试验：高的心脏充盈压。Superior:上方；inferior：下方；Liver:肝脏；Inferior Vena Cava:下腔静脉；Heart:心脏.但有2点需要警惕。第一个警惕是在进行超声评估前接受血管舒张剂和/或利尿剂治疗的患者，由于最初的生理状态已发生改变，其IVC可以比接受治疗前更小。第二个警惕是针对存在气管插管并接受正压通气的患者。在此类患者，IVC的随呼吸的运动是相反的，在整个呼吸周期中，IVC的顺应性降低且更加扩张。但是，此类患者中依然可以获得重要的生理数据，比如IVC直径与液体反应性的相关性随着时间而增加。
然而，除了通过单纯测量下腔静脉外，更有效的方法是通过观察临床复苏治疗后直径随呼吸的变化，直接评估患者生理的实时变化。随着静脉液体输入，观察到下腔静脉直径由小变大、吸气时塌陷程度由大变小，提示中心静脉压增高及血容量增多。相反的，心源性休克患者治疗后下腔静脉直径变小并且随呼吸塌陷增加，提示中心静脉压降低，沿Frank-Startling曲线左移，改善并提高了心输出量。
也可以用超声检查颈内静脉来进一步评估血管内容量。使患者头部置于30度位置对颈内静脉进行观察评估。首先在短轴切面使用高频线阵探头观察颈内静脉，然后旋转探头至长轴切面对颈内静脉进行进一步评估。颈部上方呈新月形的位置即静脉壁相接触的地方。和下腔静脉类似，也可以通过观察颈静脉呼吸周期中塌陷来进行评估。颈静脉扩张及呈新月形静脉塌陷位置较高，这些提示中心静脉压增高39.94。结合颈内静脉和下腔静脉资料可以更全面评估有效血管容量。与IVC评估相结合可以更有效地评估有效血容量。在一些对下腔静脉或颈静脉评估困难的患者中，用更先进的组织多普勒测量二、三尖瓣和右心室壁可以更有效地评估右心压力和中心静脉压。
FAST方案（创伤的超声重点评估）和胸腔积液评估：“容量池泄露”
一旦确定了患者的血容量状态，下一步评估容量就是寻找“容量池的异常泄露”。容量泄露是指下列导致血流动力学改变的3种情况：血液流失，液体外渗，或其他病理性液体积聚。在发生创伤时，临床医师必须迅速判定是否存在腹腔出血或胸腔出血，这些作为容量泄露的结果将引起低血容量性休克。在非创伤情况下，腹腔和胸腔多余液体的积聚提示“容量池超负荷”，原因可能是心脏、肾脏和（或）肝脏功能衰竭。然而，很多腹腔和胸腔积液的患者血管容量实际已经明显减少，这会使临床表现变得更加复杂。通过测量下腔静脉和颈静脉评估血管容量状态，再加上前面所提到的发现，可以很好的解释这些情况。在感染状态下，肺炎可能会伴发复杂的胸膜腔积液，腹水也可以导致自发性细菌性腹膜炎。根据具体的临床病情，腹膜腔内少量的积液也可以是提示有可能导致脓毒症的腹腔脓肿的图像。
无论是创伤还是非创伤状态下，腹膜腔都很容易使用床旁超声来评估是否存在腹腔积液。这种评估可以使用FAST检查流程来完成。这个流程包括了双侧上腹部和盆腔的潜在间隙。特殊的切面包括：肝肾间隙（肝肾隐窝，或者Morison pouch），脾周间隙（perisplenic space）和膀胱周围及后面的区域（直肠膀胱/直肠阴道隐窝，或者Douglas隐窝）。在上面这3个潜在间隙中，任何一个地方存在黑色或无回声的区域均提示存在腹腔内游离液体（图11）。这3个区域是患者仰卧时腹腔位置最低的区域，也是游离液体最容易集聚的区域。因为FAST检查有赖于游离液体集聚于这些相关的区域，所以在进行探查时必须考虑到患者的体位因素。头低足高位会促使液体转移到上腹部，而直立位时液体将转移至盆腔。
 FAST方案通常可以发现最少250ml-620ml范围的腹腔积液，但也有报道最少量为100ml的积液。多少量的液体能够被检出到依赖于操作者的临床经验和积液的位置，盆腔切面最易于检出少量液体。FAST方案报道的总体的敏感性和特异性据大约各为79%和99%。
在被称为扩展的FAST（extended FAST）或者E-FAST的方案中，超声可用于评估胸腔内游离液体（胸腔积液或血胸）。这个评估经胸腔切面等很容易完成。在肝肾和脾周切面中，将超声探头置于膈肌上方可以发现胸腔积液。发现液体后，将探头向头部移动1-2个肋间，可以提供更好的胸腔切面以探查胸腔大量积液。膈肌上方正常的图像，胸腔内是没有液性暗区，可以看到移动的肺。当存在积液或血胸时，膈肌上方的正常图像被黑色的或无回声的区域取代。也可能看到漂浮在胸腔内液体中肺脏（图12）。肺常被液体压缩，产生“肝样变”，或者液体中的肺看起来像实质器官，比如肝的征象。文献支持床旁超声用于胸腔积液或者积血的检测。多个研究发现急诊超声诊断血胸的敏感性超过92%，特异性几乎100%。将患者头部轻度抬高可以促使胸腔内液体集聚于膈肌上方，增加检查的敏感性。
图12，左上腹：胸腔积液。Superior:上方；inferior：下方；pleurai effusion:胸腔积液；lung：肺；spleen:脾；diaphragm:膈肌。存在或怀疑创伤史的低血压患者如果腹膜腔或胸膜腔内发现游离液体，首先应考虑出血，从而诊断低血容量休克。虽然在这样的病例中常有明确的外伤史，但是有的创伤可能是隐匿的或者轻微的，这时诊断就变得很困难。一种隐匿创伤情况是由于脾脏体积增大而质脆引起迟发型脾破裂，例如传染性单核细胞增多症。虽然这种情况比较罕见，但是由于轻微的外伤就会导致出血，所以很容易被患者和临床医师忽视。空腔脏器破裂时肠腔内容物的漏出、膀胱破裂时尿液漏出都可表现为腹腔内游离液体。
非创伤情况也可以导致失血性休克，一定要注意鉴别诊断。在生育期女性中，异位妊娠破裂和黄体囊肿破裂出血是2个不能忽略的疾病。在老年患者中，腹主动脉瘤偶尔会破裂入腹腔，胸主动脉瘤也可能破入胸腔内。失血性休克的诊断一旦明确，应立即输血和外科手术治疗，或者动脉造影介入治疗。
在非创伤患者中，腹水和胸腔积液与出血类似，但表现为黑色或无回声的液体集聚。肺炎可以产生大量胸腔积液和/或脓胸。可以通过病史、临床查体和胸片来鉴别血液和其它的液体。有时候可能某些特征性的超声结果可以帮助诊断。在出血的情况下，表现为混合回声，无回声的新鲜血液和有回声的血凝块。在肺炎旁胸腔积液或自发性细菌感染性腹膜炎中，液体回声可以有轻微改变，即有更多有回声的碎片漂浮在液体中。在脓胸中也可以发现气泡，这提示液体可能有感染。床边超声在这些病例中作用非常大，可以帮助临床医师决定是否需要和安全地进行胸腔积液或腹腔积液的紧急引流。抽取的液体的化验结果可以指导患者的进一步治疗，例如除了应用抗生素，更明确的外科（引流）治疗使抗感染治疗更加有效。
虽然张力性气胸引起休克的确切机制仍存争议，但一直以来大家认为其可引起梗阻性休克。理论依据是，严重升高的胸腔内压引起纵隔移位，从而在右心房入口处扭曲和压迫上下腔静脉，减少回心血量。不管确切的机制如何，气胸的诊断才是至关重要的。尽管张力性气胸在胸片上有典型表现，但等待胸部影像学检查的同时不应延误治疗，床旁超声可以在数秒钟内诊断张力性气胸。超声诊断气胸必须依赖于气体，游离气体（气胸）较正常充气肺组织轻，因此气体易积聚在胸腔的上肺（非重力依赖区），所以，仰卧位时常在患者前胸发现气胸，而直立位时在肺尖部位最明显。众多研究已经表明，诊断气胸，超声较仰卧位胸片更敏感，不同的研究得出其敏感性为86%-100%，特异性为92%-100%。张教授和他的团队研究发现，超声诊断外伤性气胸的敏感性为86%，相比之下，胸片的敏感性为27%；此外，该研究中提到，获得超声检查结果的平均时间为2.3分钟，而胸片需要的平均时间为19.9分钟。
为便于超声寻找气胸，患者应取仰卧位，把高频线阵探头或相控探头放在锁骨中线大约第3-5肋间，就可以看到胸膜线，胸膜线距离肋骨下约0.5cm处，呈水平回声线，该线由紧密接触的脏层和壁层胸膜组成。在正常肺，当患者呼吸时，可见脏壁层胸膜间相互滑动，闪闪发光(图 13)。 有肺滑动征存在，即可排除气胸诊断。M-型多普勒可以动态展现肺滑动征的运动，正常的声像图是“海滩上的波浪”（沙滩征），因前胸壁无运动，在近场表现为线型的“波浪”，而肺的运动在远场表现为“沙滩”见图 14)。当有气胸存在时，气体积聚在壁层与脏层胸膜之间，超声图像上肺滑动征消失，此时胸膜线仅由壁层胸膜组成，可见一条静止线，M-型多普勒透过胸部时，回声表现为重复的水平线样声像，缺乏肺滑动征或“沙滩征”(见图 14).。虽然肺滑动征的存在足以排除气胸，但是肺滑动征的消失除了气胸之外，还可见于其它情况，例如COPD并发肺大疱，肺炎实变，肺不张或气管插管。因此，肺滑动征的消失，特别是仅仅局限在一个肋间隙时，并不能作为气胸的诊断依据。操作医师应该在更多的肋间隙上进行扫描，在前胸壁及两侧多移动探头，以提高检查的可靠性，同时该做法也有助于找到肺点，即胸腔中未完全被气胸填充的区域，声像上表现为一侧有肺滑动征，另一侧则无。
图 14. M-超：正常肺（左）与气胸（右）对比，左侧海滩征，右侧平流层征另一个声像图-彗尾征，可见于正常肺，气胸时消失，它是由不规则的肺表面产生的混响形成的，这一声像表现为一条垂直的回声线，起自胸膜线，向下延伸至肺组织。存在慧尾征即可排除气胸诊断，肺滑动征和慧星尾征的同时消失强烈提示气胸的可能。在合并原因不明的休克时，EP应高度怀疑张力性气胸存在的可能，并考虑立即穿刺减压，随后应考虑胸廓造口术。 肺水肿常伴有心源性休克，心功能减弱导致肺淤血，容量（池）超负荷。可是临床体征可能会误导医师，例如肺水肿的患者可伴有哮鸣音，而不是啰音，甚至可能是相对清晰的呼吸音。超声可以迅速看见肺，帮助EP立即作出正确的诊断，虽然它是一个相对较新的理念，但超声已经被证明有助于肺水肿的诊断，肺水肿的超声征象与胸片有很好的相关性。
超声评估肺水肿时，通常使用相阵探头在第2-5肋间隙前侧胸壁进行扫描。超声发现肺水肿时可以看到肺部一个彗星尾样的特定伪像，即B线（图15）。这些B线表现为一系列弥散的明亮的，起源于胸膜线并且呈扇形向胸腔投射的回声线（称为肺火箭征）。正常肺部的彗星尾伪像小并会在胸膜线下几厘米之内衰减并小时，与此相比，肺水肿中的B线更明显并且延伸至超声图像的远场（而无衰减）。B线产生是由于渗出的液体积聚在肺间质造成肺小叶间隔增厚。B线加上心肌收缩减弱和下腔静脉扩张，根据这些，临床医师可以考虑肺水肿的存在并采用正确的治疗。有趣的是，患者超声图像上胸壁上B线数目随着治疗而减少，这与临床情况改善相关，也和肺水的绝对数量减少相关。
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