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胸腔积液的病因繁多，常见的有恶性胸腔积液、结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、心功能不全引起的胸腔积液、肝硬化引起的胸腔积液、肾病性胸腔积液、风湿性结缔组织病导致的胸腔积液、外伤性胸腔积液、膈下手术和炎症造成的反应性胸腔积液、医源性胸腔积液、爆震伤性胸腔积液等等。由于胸腔积液会造成肺不张继而发生肺通气障碍和肺内感染，所以胸腔积液抽液和置管引流成为临床极为常见的手术。目前绝大多数医院都采用超声定位或超声引导进行胸腔积液穿刺抽液或置管引流。 【目的】 1. 确定积液性质。 2. 抽吸和引流，消除肺脏压迫。 3. 必要时可同时行胸腔内药物注射。 【适应证】 1. 诊断性胸腔穿刺 胸腔积液的性质鉴别，超声引导下即便是极少量积液穿刺成功率也极高。 2. 治疗性胸腔穿刺 （1）无论何种原因的大量胸腔积液均需要抽液或引流。 （2）恶性胸腔积液化疗药物注射。 （3）胸腔积脓引流及药物冲洗。 （4）液气胸的置管引流。 【禁忌证】 1. 严重出血倾向。 2. 无合适体位。 3．患者极度不配合。 【术前准备】 1. 签署胸腔穿刺或置管引流知情同意书。 2. 常规体检，检查血常规、出凝血时间、血压和常规心电图，胸部CT。 3. 体位：坐位、半卧位、侧卧位或卧位。 4. 标定穿刺位点。 5. 设计穿刺路径及预测穿刺深度。 6. 穿刺器具 （1）穿刺针：18G～14G，长度10～20cm。 （2）导丝：0.035in前端柔软J形导丝。 （3）引流管：一次性中心静脉导管或猪尾导管，7F～16F，多数情况下7F～10F能够满足引流需求。 7. 引导穿刺的超声探头或采用消毒探头隔离套。 8. 准备量杯，准备细胞学、组织标本及生化检测采样瓶。 9. 依据导致胸腔积液的不同病变类型和治疗目的准备相应的胸腔注射药物（抗生素、抗肿瘤药物、激素、纤维素溶解药物等）。 【操作方法】 1. 患者取坐位，不能采取坐姿的外伤或重症患者可采用半卧位或侧卧位。 2. 超声观察内容 （1）对游离性胸腔积液先观察前、后、侧肋膈窦内有无液性暗区，液性暗区的上下径是判断液体量的最佳标准。对包裹性积液应观察积液的位置、数目、范围、积液内部回声及有无分隔等。 （2）观察拟穿刺点及设计针道上心脏和肺脏运动情况。 （3）胸膜有无增厚及粘连。 （4）胸膜腔内有无占位性病变。 3. 依据穿刺距离最近、液体厚度最大和避开肺组织及膈肌的原则，选取诊断性穿刺和置管的部位并在体表标记。 4. 常规消毒、铺巾和局部麻醉。 5. 呼吸控制：保持呼吸平静，应在呼气末期停止吸气时进针，以减少穿刺针对肺脏、膈肌及膈下脏器的损伤。 6. 心电图和血压监控：观察有无突发性心率变化；观察有无血压突然下降或升高。 7. 进针角度和方向控制 （1）多数情况下采用垂直胸壁进针，部分病例为了避开肺脏、大血管或膈肌而采用全程超声监视下斜行进针。 （2）避开肺组织的遮挡。 （3）在超声引导下缓慢进针直至突破感或落空感出现和液体抽出。 8. 进针深度判断：依据超声测量预估和实时超声图像，显示针尖位置，掌控进针深度。 9. 胸腔置管引流时，熟练的操作者对液体深度超过3cm的积液可采用一步法。但超声引导下两步法（Seldinger）置管是最为安全的，即按以下步骤完成操作：超声引导下将穿刺针刺入胸腔积液、拔出针芯、抽出少量积液、插入导丝、拔出针鞘、用扩张导管扩张针道、顺导丝插入引流管、接引流瓶或引流袋并计量、固定引流管。 10. 引流液送检：根据不同病情可选取体液常规、细胞学检查、细菌培养+药敏等其中一项或全部。 【注意事项】 1. 负责胸腔穿刺的医师必须事先阅读患者前期的病史资料，和临床医生进行沟通以了解穿刺的目的。 2. 预备急救设备和药品。 3. 穿刺前必须重复和详细地进行超声检查。 4. 穿刺针不宜过深，达到积液即可。抽液过程中应密切监视针尖位置，切勿让针尖触及肺脏、膈肌和心脏。 5. 穿刺点要设在肋骨上缘，避开肋间动脉。若不慎损伤肋间动脉，由于胸腔内为负压，可能会导致胸腔内大出血，甚至危及生命。 6. 需置管引流时应将引流导管置于胸腔低位，以利于积液的有效引流。 7. 抽液和引流应缓慢进行，避免放液过快导致急性肺充血或纵隔摆动。一般成人第一次缓慢放液600～1000mL是安全的，以后每天引流总量1000mL左右。双侧胸腔引流时，引流量总和进行按照上述原则进行。 8. 术后注意事项：术后卧床休息4～8h，普通进食，保持伤口干燥，禁止剧烈运动24h。告知可能并发症，如有异常随诊。 【不良反应和并发症预防】 1. 血胸 可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水；②观察病员脉搏、血压、每小时1～2次，如4h后无变化，即可延长观察时间；③必要时按医嘱止血治疗。 2. 气胸 多系针头后皮管未夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。量少不必处理，量较多时可以抽出。明显气胸应严密观察，由临床医生按气胸处理。 3. 穿刺口出血 用消毒纱布按压及胶布固定即可。 4. 胸膜反应 表现为胸腔穿刺过程中，病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢体发凉、昏厥等。发现胸膜反应应立即停止抽液，让患者平卧，吸氧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5mL或静脉注射葡萄糖液，观察血压、脉搏。 5. 肺复张后低血压 患者在抽液或抽气后会出现心慌、胸闷、出汗、面色苍白、脉搏细弱及血压下降。 6. 复张后肺水肿 由于过多过快的抽液或抽气或抽吸负压过大，使胸膜腔负压骤然增大，压缩的肺组织快速复张，肺血管也随之扩张，可很快造成血管外渗，形成复张后肺水肿，处理按急性肺水肿处理。 7. 引流管堵塞 使用生理盐水冲洗，如不能解除可考虑更换更粗的引流管。 【术后记录内容和要求】 1. 基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。 2. 图像部分 采集的图像最好4张或以上，包括治疗前积液最大切面的图像、进针后针尖位于积液内的针道切面图像、治疗后液体减少的图像。 3. 文字描述 （1）术前诊断与手术名称：超声引导下胸腔穿刺或置管引流术。 （2）一般情况：穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。超声观测内容包括液体量多少、回声、分布、胸膜厚度、肺受压情况等。 （3）穿刺过程：包括引导方法、穿刺途径和穿刺点，穿刺针规格、进针深度、抽吸液量、颜色、性状、积液标本送检项目。 （4）术后复查：15～20min后超声检查术后穿刺路径、胸腔和心包腔有无出血。 （5）结果评估：手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳、过程是否顺利，术后有无不适及并发症，术中处理、用药和效果，描写患者离开诊室时的一般情况。 （6）术后注意事项：术后卧床休息4～8h，普通进食，保持伤口干燥，禁止剧烈运动24h。观察引流液的颜色和量。 4. 署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。 注：本文内容来源于《介入性超声应用指南》 微信名：超声介入技术 微信ID：chaosheng120 |
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