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来源：无痛分娩中国行 6. 临床问题和建议 6.9 妊娠期新诊断的静脉血栓栓塞性疾病的处理 问：妊娠期新诊断的VTE如何进行抗凝治疗？ 答：妊娠期新诊断的VTE治疗包括启动治疗量的皮下低分子肝素抗凝治疗[30](表2)；对于血流动力学不稳定、有大凝血块或母体有合并症的患者可能需要住院开始抗凝治疗；静脉用普通肝素可考虑用于PE的初始治疗或者在分娩、手术或是溶栓治疗（适用于危及生命或肢体血栓栓塞的治疗）时；当患者血流动力学稳定后，预计出院之前，可以用低分子肝素替代；产后，依据临床情况，这些患者应接受至少6周的治疗，总疗程至少需3-6个月[30]。 6.10 妊娠期抗凝治疗的监测 问：妊娠期抗凝治疗的最佳监测方法是什么？ 答：关于妊娠期抗凝治疗的最佳监测方法的资料尚不明确。 问：妊娠期低分子肝素抗凝治疗需要根据体重调节药物剂量吗？ 答：当根据体重确定的调整(治疗)剂量来治疗或预防静脉血栓栓塞性疾病时，尚不清楚是否需要调整低分子肝素剂量。一些人建议药物剂量应当根据孕产妇妊娠期体重变化而调整[94]。基于小样本的研究表明，需增加低分子肝素来维持抗Xa因子水平在0.6U/ml至1.0U/ml，一些学者主张在注射后每4-6小时测一次抗Xa因子水平，但其它研究显示，使用基于体重测算的剂量后，很少有女性需增加剂量[30]。 问： 将治疗量低分子肝素替换为治疗量普通肝素时需要监测什么指标？ 答：如果在预计分娩前将患者的治疗量低分子肝素替换为治疗量普通肝素，应检查APTT并调整肝素剂量，使APTT值维持在治疗范围内(注射6小时后，使APTT在正常值的 1.5-2.5倍区段)。 问：预防性抗凝治疗患者也需要监测吗？为什么？ 答：接受预防性抗凝治疗的患者无需监测，因为妊娠期预防性应用低分子肝素治疗过程中的最优抗Xa因子水平尚不明确。 问：当临床怀疑预防剂量超出推荐剂量时应检测什么指标？ 答：回顾性研究表明，当临床怀疑预防剂量超出推荐剂量时，可考虑检查抗Xa因子水平，比如肥胖症患者[43, 95]。 6.11 分娩过程的抗凝治疗管理 问：确定抗凝治疗患者分娩时机的因素？ 答：应当根据产科情况决定分娩的时间，既要保证分娩前维持足够抗凝治疗，又要防止分娩中意外出血事件，同时还应考虑到患者的意见。 问：专业机构有相关的指南或建议吗？ 答：产科麻醉和围产医学会已经发布了指南，提出针对产科患者血栓预防和椎管内阻滞的注意事项[96]。除专项规定外，该学会建议各医疗机构都应该有关于妊娠期和产后女性何时停用抗凝药物以及接受预防性抗凝药物治疗的女性何时可接受椎管内阻滞的规范。 问：引产或剖宫产前需要停用低分子肝素吗？ 答：对于正在接受低分子肝素预防剂量的女性，推荐在引产前或实施剖宫产前至少停药12小时；对于正在接受治疗剂量者，则建议停药24小时(表4)[96]。 表4. 与药物抗凝相关的椎管内阻滞时机 给药方案 产时 择期流程 产时 紧急流程 产后 预防性UFH(7500U SC BID或10000U SC BID) 在椎管内阻滞前维持剂量12小时，并评估凝血状态 在椎管内阻滞前维持剂量12小时，并评估凝血状态。然而，在紧急情况下，由于全身麻醉风险更高，椎管内阻滞可能更合适 在椎管封堵及导管移除至少1小时后方能重新启用肝素 治疗性UFH(＞10000U/剂或＞20000U/天) 在椎管内阻滞前维持剂量24小时，并评估凝血状态 如果已停药24小时以上，且APTT在正常范围以内或测不到抗Xa因子，则椎管内阻滞风险不高 在椎管封堵及导管移除至少1小时后方能重新启用肝素 预防性低剂量LMWH 在椎管内阻滞前停药12小时 当前数据不足以指导停用预防性LMWH 12小时内的椎管内阻滞。在高风险需要干预的情况下，全身麻醉可能比椎管内阻滞的风险更高 椎管内阻滞后12小时，导管移除前至少4小时后，方能重新启动预防性LMWH治疗 中间剂量或治疗剂量LMWH 在椎管内阻滞前停药24小时 当前证据不足以指导停用中间剂量或治疗剂量LMWH 24小时内的椎管内阻滞 应考虑在椎管内阻滞后至少24小时，导管移除前至少4小时后，方能重新启动LMWH抗凝治疗 缩写:LMWH：低分子肝素；SC：皮下注射；UFH：普通肝素 数据来源于：Leffert L, Butwick A, Carvalho B, Arendt K, Bates SM, Friedman A, et al. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus statement on the anesthetic management of pregnant and postpartum women receiving thromboprophylaxis or higher dose anticoagulants. Members of the SOAP VTE Taskforce. Anesth Analg 2018;126:928–44. 问：每日2次及以上接受皮下注射7500U普通肝素者应怎么办？ 答：对于每日2次及以上接受皮下注射7500U普通肝素者，建议间隔12小时，并对凝血状态进行实验室检查评估。 问：预计分娩时，可持续应用低分子肝素吗？ 答：依据单位规范，正在接受抗凝治疗的孕妇，在预计分娩时，可将低分子肝素更换为半衰期较短的普通肝素。或者在临床允许的情况下，停止抗凝治疗并于24小时之内引产。 问：如果更换为普通肝素应注意什么问题？ 答：如果计划更换为普通肝素，应根据临床自然临产的可能性以及尽可能缩短停用适当抗凝治疗的时间来决定更换的恰当时机。 问：最近一次抗凝治疗间隔时间不足时，如何确定椎管内阻滞的时机？ 答：鉴于产科急诊和紧急手术的需求，产科麻醉与围产医学会针对最近一次使用抗凝药物时间间隔不足时的椎管内阻滞提供了指导意见[96]。 问：为什么要将低分子肝素换成普通肝素？ 答：将低分子肝素换成普通肝素的目的，与孕产妇在分娩时出血的风险关系不大，而与区域麻醉的硬膜外或脊髓血肿风险有关。无论有没有凝血状态的改变，这一风险都很难判断，它的发生率大约3-4/1,000,000[96]。 问：有与抗凝治疗相关的产妇脊髓血肿的病例吗？ 答：到目前为止，尚无与抗凝治疗相关的产妇脊髓血肿病例报道(有或没有椎管内阻滞)[97]。 问：目前的建议源于哪些证据支持？ 答：在缺乏椎管内阻滞技术在接受VTE预防或治疗妊娠妇女中应用的大型系列研究情况下，当前的建议主要是从手术患者中得来，再应用于产妇中。这些建议也纳入了美国区域麻醉和疼痛医学学会指南以及产科麻醉和围产医学会指南中。 问：肝素的拮抗剂是什么？用药剂量取决于哪些因素？ 答：硫酸鱼精蛋白可用于拮抗普通肝素或者低分子肝素(效果预估较低)。硫酸鱼精蛋白的剂量取决于患者是接受普通肝素还是低分子肝素治疗，以及这些药物的给药途径。 问：肝素拮抗剂应用普遍吗？ 答：临床上很少需要拮抗肝素的作用，且在预防剂量肝素的应用中并不需要拮抗。 问：暂停抗凝治疗的孕产妇怎么办？ 答：对于暂时停止抗凝治疗的孕产妇，推荐应用抗血栓泵(间歇式充气压力系统)。 6.12 剖宫产患者可接受何种预防静脉血栓塞症方法的建议 问：剖宫产术分娩者VTE的风险有多高？ 答：剖宫产术分娩者VTE的风险大约是阴道分娩者的4倍，没有其他伴发/并发症的正常剖宫产产妇大约为3/1,000[32]。 问：剖宫产术前后可采取哪些措施预防VTE？ 答：鉴于剖宫产术增加VTE的风险并基于围手术期资料推断，建议所有女性剖宫产术前放置抗血栓泵，并建议剖宫产术后尽早下床活动[30]。抗血栓泵应持续使用到患者能自主下床走动。 问：国际间有统一的妊娠相关VTE的预防指南吗？ 答：回顾美国和国际机构妊娠相关VTE的预防指南，关于预防剖宫产术后VTE的建议有很大差别[59]。 问：没有统一指南怎么办？ 答：每个机构应参考现有的风险评估规范，选择其中一个并系统化实施，以减少妊娠期和产后VTE的发生[68]。 问：除了剖宫产还有其它血栓栓塞高风险因素的患者应该采取哪些预防措施？ 答：对于接受剖宫产术分娩并伴有血栓栓塞高风险因素的患者，个体化的风险评估可能支持同时使用抗血栓泵和低分子肝素预防血栓栓塞[30]。 问：有抗凝禁忌症的患者怎么办？ 答：对有抗凝禁忌症的患者，推荐产后进行预防性机械抗凝治疗(抗血栓泵)[30]。 问：血栓栓塞风险高的妇女，在分娩期间如何预防？ 答：在分娩期间，血栓栓塞风险高的妇女可同时使用低分子肝素与机械抗凝措施来预防[30]。 问：产后仍有高危因素的患者出院后需要继续治疗吗？ 答：对于产后仍持续存在高危因素的特定患者群，推荐出院后继续预防血栓(至少到产后6周)治疗[98, 99]。 问：产后预防血栓栓塞治疗方案是一样的吗？ 答：大多数在妊娠期间接受预防血栓栓塞治疗的患者，将在产后预防血栓栓塞治疗中获益，但治疗剂量、途径以及持续时间根据治疗指征而不同(表2)。 问：对复发静脉血栓栓塞风险极高的妇女还有什么特殊治疗措施吗？ 答：对复发静脉血栓栓塞风险极高的妇女(如在分娩前2-4周出现近端血管DVT或PE，尤其是已足量抗凝治疗仍复发者)，可能是放置可取出腔静脉滤网(在产后取出)的适宜人群[100, 101]。 问：放置可取出腔静脉滤网有风险吗？ 答：妊娠期放置可取出腔静脉滤网指征很有限，且必须平衡并发症的风险，包括滤器迁移和下腔静脉穿孔，这些风险在妊娠期间都有可能增加[30]。 6.13 产后恢复抗凝治疗的最佳时间 问：产后恢复抗凝治疗的最佳时间是什么时候？ 答：产后恢复抗凝治疗的最佳时间尚不清楚。 问：建议产后多久恢复抗凝治疗？ 答：一种合理的减少产后出血并发症的方案是阴道分娩4-6小时后或剖宫产6-12小时后才恢复抗凝治疗(表4)。一项研究将95名围产期接受依诺肝素治疗的妇女与303名对照组妇女进行对比，发现严重产后出血并发症发生的比率并未显著增加，这些妇女在阴道分娩后5-24小时或剖宫产术后12-36小时即恢复了抗凝治疗[102]。 问：椎管内阻滞后多久可以抗凝治疗？ 答：产科麻醉和围产医学会建议椎管内阻滞后24小时、拔管后4小时，可启动低分子肝素的治疗性抗凝，如果产后需要更早开始治疗性抗凝，可选用静脉注射肝素[96]。 问：产后重新启动抗凝治疗时，还要维持使用抗血栓泵吗？ 答：当计划产后重新启动抗凝治疗时，应维持使用抗血栓泵，直到患者能够活动以及重新开始抗凝治疗。 6.14 产后抗凝治疗的管理 问：产后需要抗凝治疗超过6周的患者怎么办？ 答：产后需抗凝治疗超过6周的患者可过渡到应用华法林[103-105]或一种直接口服抗凝剂(如果不哺乳时)。 问：为了避免华法林应用早期的副反应，应采取什么措施？ 答：为了避免华法林应用早期抗蛋白C的作用所导致的血栓形成和皮肤坏死，准备用华法林治疗的女性应当使用治疗剂量低分子肝素或普通肝素过渡，直至国际标准化比率连续2天达到治疗范围(2.0 - 3.0)。 问：产后可以联合应用华法林和肝素化合物吗？ 答：在产后华法林可与治疗剂量肝素化合物同时开始使用。 问：有机械性心脏瓣膜的患者怎么用华法林？ 答：对于有机械性心脏瓣膜的患者，可以在分娩24小时后重新开始应用华法林，应重叠应用静脉普通肝素(或低分子肝素)直至华法林达到治疗水平。 问：未安装机械性心脏瓣膜的患者，何时可改用口服抗凝剂？ 答：对于未安装机械性心脏瓣膜而需要超过6周抗凝治疗的患者，可以在产后出血风险已消退(通常1 - 2周)后改用口服抗凝剂。 问：如何掌控华法林的剂量？ 答：华法林的剂量为开始两天用5mg/天，其后剂量根据监测的国际标准化比率值而调整。 问：产后只需要6周抗凝治疗的妇女，用肝素还是华法林？ 答：对于产后只需要6周抗凝治疗的妇女，华法林的应用性有限，因为它通常需要1 - 2周才能达到目标范围。因此，许多患者选择在产后继续应用6周的低分子肝素。 问：上面讨论的抗凝药物影不影响母乳喂养？ 答：由于华法林、低分子肝素、普通肝素都不在乳汁中蓄积，不会引起婴儿的抗凝反应，这些抗凝药物都可以在哺乳期应用[103, 106, 107]。 7. 总结建议与结论 A级(基于良好的和一致的科学证据)：
B级(基于有限或不一致的科学证据)：
C级(基于共识和专家意见)：
8. 更多信息 美国妇产科医师学会提供了额外的相关资源，可能为妇产科医师、其他卫生保健提供者和患者提供帮助。可以登陆www.acog.org/More-Info/ThromboembolismInPregnancy查看这些资源。 这些资源仅以提供信息为目的，并不全面。推荐这些资源并不意味着美国妇产科医师学会认可这一网站或其信息来源。资源如有更改，恕不通知。
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