脑心综合征的心电图改变

急性脑血管病致脑心综合征心电图改变

孙楠 梅勇 王德国 王安才

随着现代生活方式的改变，急性脑血管病的发生呈上升趋势，严重威胁着现代人的 生命健康安全。脑血管病的急性发生、发展过程往往伴随着多样的心电图改变。动态研究脑 血管病与心电图之间的关系，有助于临床医生对疾病的诊断与预后做出更为准确的判断。本 文将对急性脑血管病发病期间的心电图异常改变作一综述。

急性脑血管病( 卒中) 由于具有高发病率、高致 残率、高死亡率及高复发率等特点而严重威胁着现 代人的生命健康，根据其发病特点而可分为出血性 卒中和缺血性卒中两大类［1］。出血性卒中包括脑 出血和蛛网膜下腔出血; 缺血性卒中包括短暂性脑 缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞。临床上脑血栓形 成最为常见，脑出血次之。但不论何种卒中，均属 于内科急症，短时间内未妥善处理可导致严重并发 症及后遗症。现代人高脂高糖的饮食结构及快节 奏的生活方式成为发生脑血管疾病的诱因［2］。从 组织结构上看，脑血栓形成是由于颅内外供应脑部 的动脉血管壁发生病理性改变，血流缓慢或血液成分改变和黏度增加，致使血管闭塞。 近年来，已有众多研究表明在急性脑血管疾病 发生、发展过程中往往伴随着心电图等的动态改 变。急性脑血管疾病引发的心电图、心肌酶学改变 已列为脑心综合征的研究范畴。

1 急性脑血管病引起的心电图改变

急性脑血管病引起的心电图改变形式多样，包 括窦性心动过速、窦性心动过缓、心房扑动、心房颤 动、室性早搏、室上性早搏、房室阻滞、室内阻滞、心 室高电压、交界性逸搏心律等一系列心脏节律的改 变; 还包括 ST-T 段压低或抬高，异常 J 波，T 波低平、双向、倒置，U 波出现或增高，QTc 间期延长、QT 离散度( QTd) 延长等一系列心肌复极异常表现［4］。 有研究表明，在急性脑血管病致心律失常中，出现 较多的为 ST-T、QTc 间期延长等复极改变，可能与 颅内压骤升过程中交感神经持续兴奋有关，且心室 肌复极异常常会导致更为严重的心律失常。Togha 等［5］研究发现，有超过 90% 的缺血性或出血性卒中 患者心电图会出现类心肌缺血样改变、QTc 间期延 长等; 如果研究将既往有过心脏疾病并且仍在进行 药物治疗的患者排除在外，那么上述改变的比例将 会降低 8% ～ 40%。

2 出血性卒中与心电图

众多研究表明，急性脑血管疾病诱发的心电图 改变中以出血性疾病为著［6］。结合病理分析，在急 性脑出血发生过程中，局部脑组织由于出血水肿会 对脑组织产生挤压，促使脑室压力骤升; 颅内压的 升高可直接刺激心血管调节中枢，或通过诱发自主 神经功能失调，间接导致心电紊乱。在急性脑血管 疾病发生过程中，往往合并有循环系统中儿茶酚 胺、肾上腺素等神经递质的超载，这往往会增加心 肌兴奋性、增加心肌收缩力，同时增加心肌细胞耗 氧量，加重心脏负担，导致心肌缺血或诱发恶性心 律失常［7］。脑出血部位与心电图异常发生率密切 相关，一般脑干出血最易诱发脑心综合征，其次为 蛛网膜下腔出血，再次为基底节区包括丘脑部位的 出血［8］。这可能与心血管调节中枢位于丘脑下部 有关，且脑干是多个生命中枢所在位置，维持着呼 吸、心跳等多种生命体征的稳定，所以此处一旦发 生卒中则更容易诱发心血管意外。

2． 1 脑室出血与心电图

Hasegawa 等［9］对脑室出血患者的研究中，发现 有 41% 的患者心电图中出现心肌缺血样改变，心电 图的改变可独立预测心肌损伤，因此临床医生更应 该关注，心电图中出现以下任一表现可提示心肌出现 损伤［10］:

① 新出现的或既往未知的 ST 段抬高( 相邻 两个或两个以上导联 ST 段抬高，以 T-P 段为等电位 线，J 点后为 ST 段，男性抬高标准为 V2、V3 导联≥ 0． 2 mV，女性 V2、V3 导联≥0． 15 mV，其他导联≥ 0． 1 mV;

② 新出现的或既往未知的 ST 段压低( 相 邻两个或两个以上导联 ST 段压低≥0． 05 mV) ;

③ 新出现的或既往未知的 T 波低平或倒置( T 波振 幅小于同导联 Ｒ 波振幅的 1 /10，或者相邻两个或两 个以上导联 T 波压低≥0． 1 mV;

④ 新出现的或既往 未知的异常 Q 波( Q 波增宽≥0． 02 s，或者 QS 复合波在 V2、V3导联宽度≥0． 03 s，深度≥0． 1 mV，或者 QS 复合波出现在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF 导联中或 V4 ～ V6 任意相邻两个导联中) 。Hasegawa 等［9］研究发现， 约 18% 的心电图表现 T 波异常( 图 1，引 自 文 献 ［9］) ，约 19% 表现出 ST 段压低，约 23% 表现 ST 段 抬高，约 24% 出现 Q 波。急性出血性卒中患者心电 图较 多 表 现 为 心 肌 缺 血 样 改 变，以 ST 段 改 变 为著［9］。

2． 2 幕上脑出血与心电图

在 Popescu 等［11］在研究幕上脑出血患者心电 图时发现，这类患者心电图中通常伴随着 ST 段改 变、T 波改变、QTc 间期延长、QＲS 波群改变等异常， 其中较为常见的是 QTc 间期延长等心肌复极改变， QTc 间期延长( 50% ) ，窦性心动过速/过缓( 33． 3% ) ， ST 段改变( 21． 6% ) ; 脑叶出血组心电图异常发生率 较低，主要是心动过速或心动过缓，仅两名患者出 现 ST 段异常，一例 ST 段抬高，一例 ST 段非特异性 改变; 合并有心肌损伤患者的心电图中几乎均出现 了 QTc 间期延长，较多合并多类型异常心电图表 现; 在出血性卒中患者中，当 QTc 间期延长合并 ST- T 段改变时往往提示院内死亡风险的增大，这对临 床医生是一种警示。Maramattom 等［12］对 110 例幕 上脑出血患者的研究总结出 64% 的患者出现心电图的改变，其中 8% 存在 QTc 间期的延长。

2． 3 蛛网膜下腔出血与心电图

研究表明，在急性蛛网膜下腔出血患者中有 49% ～ 100% 合并有心电图的异常改变，以 ST 段改 变、T 波 改 变、QT 间期延长等复极改变为最常 见［13］。在 Amin 等［14］对急性颅内出血和自发性蛛 网膜下腔出血有关 QTc 间期的对比研究中，发生脑 血管疾病以女性居多，与以往的研究结果略有不 同，分析原因，可能与近年来女性寿命较男性长，而 在急性脑血管疾病的发生中，年龄是其独立危险因 素之一，所以在某些病例收集过程中可出现因急性 脑血管疾病死亡的病例中女性较多的结论［15］。亚 洲等一些发展中国家关于急性脑血管病相关研究 的病例，平均年龄在 60 岁左右，而西方国家急性脑 血管病平均年龄会增加大概 10 岁，考虑与近几十年 西方国家健康意识的增强和医疗服务水平的提升 有关［16］。在急性自发性颅内出血和非创伤性蛛网 膜下腔出血的研究中，卒中患者 ＲＲ 间期平均为 ( 603． 8 ± 246． 9) ms，87% 的患者可出现 ＲＲ 间期延 长，然而差异没有统计学意义; 而卒中患者中 QT 间 期平均为( 371． 6 ± 61． 9) ms，有 15% 的患者存在长 QT 间期，且多数存在于蛛网膜下腔出血患者中，所 以出血位于蛛网膜下腔较颅内其他解剖位置更易 出现心电图的异常，其中以 QTc 间期延长为著［17］

3 急性缺血性卒中与心电图

3． 1 急性缺血性卒中与心电图

T 波改变 在 Togha 等［5］对 303 例急性缺血性卒中患者的 研究中发现 39． 9% 的患者出现 T 波异常，研究对出 现在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF 导联和 V2 ～ V6导联上的 T 波作出 评估。T 波异常包括 T 波低平、高耸、倒置、双向、电 交替等。T 波异常属于心室肌复极异常，往往提示心 肌缺血，在众多缺血性卒中合并心血管疾病患者中，T 波异常更为常见，提示在影响异常 T 波出现的因素中 心血管因素较颅内病变更为重要。因此，对临床医生 来说，对 T 波做出准确的解释更有助于诊断疾病。有 研究认为大脑右侧部位卒中会增加患者住院时间，死 亡率也较高，但具体机制尚未明确［18］

3． 2 急性缺血性卒中与心电图 QT 间期离散度改变

QT 间期离散度( QT interval dispersion，QTd) 延 长、校正心率后 QT 间期离散度( QTcd) 延长，皆反映 心室肌复极过程不同步，易导致折返性心律失常发 生，会提高患者死亡率［19］。在 Alabd 等［20］关于 QTd 的研究中，包括 30 名急性缺血性卒中患者( 研究组) 和 30 名健康受试者( 对照组) ，在排除两组在性 别、年龄、糖尿病、高脂血、心脑血管疾病家族史等上 的差异后，在入院后第 1 天研究组平均 QTd( 56． 3 ± 19． 7) ms，对照组( 43 ± 5． 4) ms; 研究组平均 QTcd ( 62． 6 ± 21． 5) ms，对照组( 48． 8 ± 5． 2) ms，两者比较 差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) ; 在入院后第 3 天发现 研究组平均 QTd( 43． 7 ± 10． 7) ms，平均 QTcd( 50． 4 ± 13． 3) ms，较入院第 1 天均有所降低，差异有统计学 意义( P ＜ 0． 001) ; 根据病变部位将研究组分为大脑 皮层缺血、脑干缺血、小脑缺血，对第 1 天和第 3 天 QT 间期测量值行组内、组间比较差异均无统计学意 义( P ＞ 0． 05) ，且在高血压与非高血压组、糖尿病与 非糖尿病组、他汀类治疗组与非他汀类治疗组间 QTd 与 QTcd 差异也无统计学意义。这项研究充分 说明在急性缺血性卒中发生过程中，无论是 QTd 还 是 QTcd 均会延长，且随着卒中发生时间的推移会 有所恢复。

3． 3 急性缺血性卒中与房颤

急性缺血性卒中较易合并房性心律失常，其中 房颤也是急性缺血性卒中发病的一个重要因素［21］。 心房颤动失去原有收缩力，导致血液瘀滞并形成湍 流，为栓子形成提供了良好的条件［22］。附着在心房 壁的栓子很容易随血流脱落并栓塞大脑中、小血 管，导致急性卒中的发生，且后果往往较为严重。 所以，在急性卒中患者后期治疗中更应注重对房性 心律失常的监测，对合并有房性心律失常的患者更 应加强抗凝治疗，以防发生二次卒中［21.

4 脑心同治

在脑心综合征中，随着脑部疾病得到控制，心 电图的形态也会有所恢复［24］。这可能与脑组织水 肿的复原及颅内压的降低解除了对正常脑组织的 压迫，电解质紊乱得到纠正，自主神经功能紊乱得 到纠正，交感神经兴奋性降低，儿茶酚胺、肾上腺素 等众多心脏毒性物质的减少有关［25］。脑心综合征 中心电图的改变具有可逆性，这正可作为卒中及心 脏原发疾病的鉴别诊断依据。毕竟在冠状动脉硬 化性心脏病、心肌炎等心脏疾病中有时可伴随有心 肌酶谱和心电图的改变，单独关注心脏方面的指标 往往会忽略脑部疾病的进展，动态关注心肌酶谱及 心电图的变化可对患者病情进行预判［26］。近年来， 有很多关于急性脑血管疾病所致脑心综合征中心 电图异常的研究，已经有更多的临床医生开始关注 急性脑血管病后心电图异常带来的风险，临床上也 更注重脑心合治，然而却缺乏通过对心电图的解读预判心脑血管意外发生概率的研究［27］。作为临床 工作者，对类似于 QTc 间期延长等一些特殊形式的 心电图异常表现应该高度重视，提前做到脑心同 治，以降低患者死亡率［28］。

参 考 文 献

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