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近期，JAMA Internal Medicine杂志发表了一个心电图教学病例，一起来看看吧。 病例简介 60余岁患者，因2天前跌倒后左髋关节疼痛和活动能力降低至急诊科就诊。 既往史包括长期控制不佳的高血压。 结合病史考虑疑似髋部骨折，入院后在骨科进行外固定和皮肤牵引。 入院后第2天凌晨，患者突然丧失意识。 立即进行12导联心电图检查，其结果如图A所示。 入院前进行的心电图结果如图B所示。
图1. 意识突然丧失时的12导联心电图 A、 意识丧失后立即获得的心电图，结果显示窦性心律，胸前导联（V4-V6导联）出现巨幅T波倒置（>20mm），V3导联和下壁导联（II、III和aVF导联）T波倒置不明显。此外，V2导联ST段抬高0.2至0.3mm，V5和V6导联ST段压低0.2mm，QT间期延长，QTc为535毫秒。B、入院前获得的心电图显示窦性心律，I导联和aVL导联呈T波倒置（0.5mm），V4至V6导联T波低平。 患者血清高敏心肌肌钙蛋白I水平为0.21µg/L（参考值<0.023µg/L）。 神经系统检查结果显示双侧瞳孔大小为2.5毫米； 右侧肢体对疼痛刺激无反应并伴有肌张力减退、四肢肌腱反射减弱、 双侧巴宾斯基反射为阴性。 该患者疑似急性心肌梗死，遂请心内科会诊。 问题 心电图解读及诊疗过程 意识丧失后立即获得的心电图，结果显示窦性心律，胸前导联（V4-V6导联）出现巨幅T波倒置（>20mm），V3导联和下壁导联（II、III和aVF导联）T波倒置不明显。 此外，V2导联ST段抬高0.2至0.3mm，V5和V6导联ST段压低0.2mm，QT间期延长，QTc为535毫秒。 体格检查显示有明显的神经系统功能障碍。 因此，怀疑出现急性脑血管事件。于是请神经科医生会诊，并进行了头颅CT和磁共振成像。结果显示，左侧额叶、颞叶、顶叶和枕叶、右侧额叶和右侧桥脑以及双侧基底节区存在亚急性缺血性卒中。 鉴于这些发现，心电图的变化主要归因于大范围亚急性缺血性卒中。 患者转至神经内科接受进一步治疗，1个月后出院，出院时遗留肢体活动障碍。 讨论 早在1954年，Burch及其同事就报道了蛛网膜下腔出血和急性缺血性卒中等严重脑血管事件患者的心电图表现为巨幅T波倒置。 2001年，Hurst及其同事因这一T波剧烈倒置类似瀑布将其命名为尼亚加拉瀑布样T波。这些显著T波变化的潜在机制被认为与严重脑血管事件后交感神经风暴背景下严重冠状动脉痉挛引起的心肌缺血有关。 尼亚加拉T波的主要心电图特征是： （1）T波深倒置超过10mm，在某些情况下可超过20mm； （2） 发生在胸前导联（V4-V6导联）中，也可能发生在肢体导联中； （3） 短暂的，通常在几天内消失； （4） 不对称； （5） 无明显的ST段偏移，无病理性Q波； （6）Q-T间期明显延长； （7）U波大于0.15毫伏； （8）有时伴有室性心律失常。 非心血管疾病（如急性胃溃疡、肺气肿）和心血管疾病都可能与尼亚加拉瀑布样T波有关。在临床实践中，区分潜在的原因以及时启动适当的治疗策略非常重要。 在本病例中，当一位血压长期控制不佳的老年人突然丧失意识，随后出现肌钙蛋白I升高时，心电图出现的改变被理所当然地认为是由于急性心肌梗死引起的。然而，急性心肌梗死时的心电图与非尼亚加拉瀑布状T波的心电图之间存在一些显著差异。具体而言，在急性心肌梗死时，倒置的T波通常伴有ST段偏移，在对应导联可见直立的T波；它们可以发生在任何胸前或肢体导联，通常为对称性，且小于10毫米。在Wellens综合征中，V2和V3导联出现深倒置T波，对诊断左前降支冠状动脉的近端严重狭窄具有高度特异性。 相比之下，尼亚加拉大瀑布样T波通常是不对称的，降肢向外凸起；通常大于10mm并且出现在V4至V6导联中。此外，在急性心肌梗死中，肥厚型心肌病可出现深倒置T波，这些T波通常位于正向高振幅QRS波群（即I、aVL、V5和V6导联）导联中。这些倒置T波降肢较缓，迅速回到基线，与尼亚加拉瀑布状T波截然不同。 总之，该病例显示了与急性脑血管事件相关的罕见但显著的心电图变化，在临床发生紧急情况时，这些变化很容易与急性心肌梗死相混淆。临床医生必须认识到这些心电图变化并迅速采取适当的管理。 要点回顾 Giant T-wave Inversion in an Older Patient With Sudden Loss of Consciousness. JAMA Intern Med. 2023. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.6618 |
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