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黄元御是康乾年间著名医家，撰有《伤寒悬解》《金匮悬解》《四圣悬枢》《四圣心源》等医书11种，其中《四圣心源》作为黄元御晚年的代表作，对后世产生的影响尤为深远，有“诸书之会集”之称。兹仅对该书提出的“中气升降”理论钩玄提要，并探讨气血瘀滞证治，悖谬之处，尚祈斧正。 1 “中气升降”理论溯源黄元御认为，中气乃非阴非阳、非水非火、非燥非湿，阴阳匀平之气，其位居中正之位、二土之交，其升降左旋为脾、右转为胃，是为人身之本。其象如枢轴，功在枢转升降、燮理阴阳、圆融五行、调和六气。可见，黄元御的中气升降理论独树一帜，这源于其对经典著作的追本溯源。 首先，肇始于《易经》“易有太极，是生两仪，两仪生四象”，并与《内经》阴阳五行、脏腑经络、五运六气等经典理论一脉相承。故《四圣心源》开篇即论“阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人身之太极也”，“升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉”，“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。分而言之，则曰四象，合而言之，不过阴阳。分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气之变化耳”。其次，黄元御独重“中气”的思想也与《内经》“人无胃气曰逆，逆则死”“土者生万物”等理念一以贯之，同时也汲取了《伤寒论》“保中气”和《脾胃论》“补中土”的精髓。他提出：“中气衰则升降窒而反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之生老病死，莫不由此”，“医家之药，首在中气……使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣”等学术观点。总之，黄元御的“中气升降”理论，立足《易经》之源头，秉承医经之宗旨，可谓集医易之大成。 2 “中气升降”与脏腑的关系黄元御认为，中气在脾土升清的作用下，自左路化为清阳上升，为肝木渐而为心火，然后在胃土降浊的作用下，自右路化为浊阴下降，为肺金渐而为肾水，故只有中气升降功能正常，阴阳才能各归其位，气机才能周流顺畅。《四圣心源》针对性提出：“升降之权，在阴阳之间，是谓中气……脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故火金不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清，以中气之善运。”对于中气的重要性，黄元御结合道家理论，进一步阐明：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆。婴儿姹女之交，非媒不得，其义精矣”。 当中气不运、升降失常时，则中轴失灵，四维倒作，黄元御谓之“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气”，强调百病皆因中气不运，升降反作而起。然中气不运之由，黄元御责之水寒土湿，“胃气不降之原，则原于土湿，土湿之由，原于水寒之旺……脾陷之由，全由土湿，土湿之故，全因水寒，肾寒脾湿则中气不运”，故临证强调“泄水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位”。 综上，黄元御的“中气升降”理论已蕴“中气”圆运动之雏形，其神韵在于：中气如轴，四维如轮；轴运轮行，轮行轴灵；轴旋转于内、轮升降于外，是为人之生理；轴不旋转、轮不升降，是为人之病理；运动轴的旋转去运动轮的升降、运动轮的升降去运动轴的旋转，是为人之医理。 3 “中气升降”与气血的关系黄元御认为，“肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾”。盖脾土左旋，生发之令畅，故温暖而生肝木；胃土右转，收敛之政行，故清凉而化肺金。肺金即心火之清降者也，故肺气清凉而性收敛。肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发。肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本；心火清降而化金者，缘戊土之右转也，是以胃为化气之原。对此，《四圣心源》进一步释曰：“阴生于上，胃以纯阳而含阴气，有阴则降，浊阴下降，是以清虚而善容纳。阳生于下，脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨。水谷入胃，脾阳磨化，渣滓下传，而为粪溺，精华上奉，而变气血。”所以，中气升降有序，则纳化相依，燥湿相济，从而阳化有源，阴生有本，气血充盛，精神交泰矣。 此外，黄元御根据《内经》“水谷皆入胃，五脏六腑皆秉气于胃”“脾为孤脏，中央土以灌四傍”等理论，又提出“土气充盈，分输四子。己土左旋，谷气归于心肺；戊土右转，谷精归于肾肝”，“胃阳右转而化气，气降则精生，阴化于阳也；脾阴左旋而生血，血升则神化，阳生于阴也……精血神气，实一物也，悉由于中气之变化耳”。可见，中气升降正常，则使脏腑皆受其气血，从而各安其位，各履其职，发挥各自正常的生理功能。 4 “中气升降”理论指导气血证治中医理论强调审证求因、治病求本，但一般对气血瘀滞证的治法多仅知行气活血，有时收效甚微，究其原因，是未能参透脾胃为气血生化之源的要旨，亦未能充分考虑到中焦气机的升降对于气血的影响。黄元御师古而不泥古，从“中气升降”理论出发，提出“气滞之家，半缘上中之虚热；血瘀之人，多因中下之虚寒。此气血致病之原也”，故论治恒以燮理中气升降、环顾四维立法，为气血瘀滞证候的诊治提供新的思路，对临床具有重要指导意义。 4.1 气滞证 对气滞证，一般遵肝主疏泄、喜条达而恶抑郁，治以行气解郁之法。但黄元御却认为，土湿胃逆，则中气不运，是以阳明不降，升而窒塞，此为气病之源。“肺藏气而主收敛，气性清和而敛藏，凡脏腑经络之气，皆肺家之所播宣也。实则顺降，虚则逆升，降则冲虚，升则窒塞。然肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路”，又“君相之火，下根癸水，肺气敛之也。肺气上逆，收令不行，君相升泄，而刑辛金，则生上热。火不根水，而生下寒”。是以气滞之证，其上宜凉，其下宜暖，凉则金收，暖则水藏。黄元御据此创制了“下气汤”（半夏、五味子、芍药、贝母、橘皮、杏仁、甘草、茯苓）。此方意“降胃逆，清肺热，理肺滞”，故用半夏、五味子降摄肺胃之逆，贝母、芍药双清君相之火，橘皮、杏仁顺理肺气之滞，甘草、茯苓培土而制水。盖胃逆之由，全因土湿，土湿则中气不运，故黄元御强调：“气滞之证，不可以寒凉之剂，泻阳根而败胃气，亦不可但用清润之药，滋中湿而益下寒，则肺胃愈逆，上热弥增，无有愈期也。” 4.2 血瘀证 对血瘀证，一般多遵气行则血行，治血先治气的方法。但黄元御认为，肾寒脾湿，则中气不运，是以太阴不升，陷而凝瘀，此为血病之源。“肝藏血而主疏泄，血性温和而升散，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也。实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀。然肝血不升之原，则在于脾，脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路”，又“血中温气，化火之本，而温气之原，则根于坎中之阳。坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀”。是以血瘀之证，其下宜温，而上宜清，温则木生，清则火长。黄元御据此创制了“破瘀汤”（桂枝、干姜、桃仁、丹参、牡丹皮、何首乌、甘草、茯苓）。此方意“升脾陷，达肝木，疏肝瘀”，故用干姜、桂枝温脾而达木，桃仁、丹参、牡丹皮散瘀而清热，何首乌滋阴而熄风，甘草、茯苓培土而泻湿。“盖脾陷之由，全因土湿，土湿之故，全因水寒”，故黄元御告诫曰：“若木郁而为热，乃变温而为清，而脾肾之药，则纯宜温燥，无有二法，故不可专用清润。水土湿寒，中气堙郁，君相失根，半生上热。若误认阴虚，滋湿生寒，夭枉人命，百不一救也。” 5 结语黄元御对“中气升降”的理解，源于对《易经》《内经》《难经》《伤寒论》等经典的理解和认知，并结合道家理论加以阐释，从而将“中气升降”与脏腑气血的关系剖析得更加透彻和圆融。因此，对气血瘀滞的证治，黄元御恒以燮理中气升降、环顾四维为法，采取全局性的诊疗方案，灵活变通，有别于行气活血之固法，可谓匠心独具，实堪资后学师法。 |
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