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文｜刘铁权 来源｜医学界消化肝病频道 幽门螺杆菌现症感染者，几乎都存在慢性活动性胃炎，而部分慢性胃炎患者可以没有任何症状。目前我国基于内镜诊断的慢性胃炎接近90%，根除幽门螺杆菌在治疗中是非常重要的环节。 以往看别人的胃镜报告和自己做的胃镜报告，觉得很困惑，因为没有能和HP感染相关联的内镜下特异性表现。而自从工作中采用京都胃炎分类后，明确的没有HP感染的病例，就可以免去呼气试验。对于考虑存在HP感染的，才会建议进一步通过呼气试验来确证。 多数情况下从临床治疗的角度出发，胃、十二指肠内无论有多少糜烂、溃疡，治疗无外乎抑酸或者根除HP治疗。所以类似粗糙、红斑/渗出、糜烂、红白相间以红为主等名词，对于临床指导意义有限。在内镜检查描述中，做出有无存在HP感染的描述，评价胃癌的发生风险，对于后续的治疗则更有重要的意义。 经过日本专家的深入研究，总结出了与HP感染相关的特异内镜表现，熟识这些表现，并在内镜报告中予以书写，会对临床治疗提供很好的指导。 在内镜下，存在于黏膜上皮下的集合细静脉呈规则排列的微小红点，即胃体下部-胃角小弯可见规则集合静脉（RAC）。其次，整个胃黏膜平滑，有光泽，胃内黏液稠度很低，胃体大弯皱襞细小、直线走行。胃底腺息肉、陈旧出血斑、胃体与胃窦条形发红，也都与无HP感染相关。 图1 可见呈鸟爪样规则排列的集合细静脉。有时HP在胃内呈灶状分布，在胃体上部可能见到类似RAC的内镜表现。而这类病例，胃体下部及胃角小弯的RAC往往会消失。所以对于RAC是否存在的判断，推荐以胃体下部及胃角小弯的表现为主。 图2 胃黏膜光滑、色泽呈橘红色、均匀一致、无黏液附着，胃体大弯皱襞细而直，是无HP感染的正常胃黏膜状态。 图3 白光下可见胃底穹隆一处白色扁平隆起及下方的一处息肉样隆起，色泽与周围一致。 图4 放大内镜下左边白色扁平隆起表现为规则的管状微结构，病理为胃底腺小凹上皮的增生性变化，多与接受质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂治疗相关。放大内镜下右边息肉表面为规则胃底腺结构，称为胃底腺息肉，多见于无HP感染及萎缩的正常胃黏膜。 图5 脊状发红：沿胃的长轴方向走行的带状发红，数条大致平行。放大内镜下为黏膜表层微细血管淤血。一般见于无HP感染的无胃炎的黏膜，年轻女性多见，随年龄增长而减少。重度脊状发红的患者，出现腹痛的频率较高。充气量较大情况下，大弯皱襞均被展平，可见数条脊状发红，互相平行。 图6 陈旧出血斑：多见于无HP感染胃黏膜，除菌后也可以出现这种变化。另外，也可见于HP感染、口服NSAIDs、阿司匹林及抗凝药者。 图7 黄色瘤：图中黑色圆圈部分，是HP感染胃炎或既往HP感染的标志。内镜下呈白色-黄色平坦或扁平隆起病灶，表面呈细颗粒状，考虑为巨噬细胞吞噬脂质后簇集的表现，除菌后仍会残留。 萎缩：白色方框内可见红白相间的斑纹样改变，白色调（褪色调）部分即为局限性萎缩。随着萎缩程度和范围的增加，则表现为全部呈白色调改变，血管透见。木村-竹本分型根据萎缩的范围，分为闭合型（close type）和开放型（open type），每型分为3个级别，即C1、C2、C3、O1、O2、O3。 弥漫性发红：弥漫性发红主要观察胃体部的非萎缩黏膜，呈连续的、具有一定范围的均匀黏膜发红。与HP感染相关，除菌后发红可以减轻或者消失。黄色方框内可见黏膜弥漫发红，与正常胃黏膜为橘红色相比，呈现明显的鲜红色。 图8 点状发红：指大小、形态不规则的，没有凸凹改变的发红，通常见于现症HP感染性胃炎，背景为弥漫性发红，主要出现于胃底和胃体部，除菌后多消失。图中可见RAC消失，充气量较大情况下，皱襞肿大不明显。黏膜弥漫发红背景下，见细小的点状发红，贴近还可以观察到黏膜肿胀，在胃底腺区域为感觉柔、厚的黏膜，有时可见肿大小区的黏膜凸凹改变。黏膜肿胀只见于HP感染的胃黏膜。因胃镜检查前口服链霉蛋白酶颗粒，所以去除了大部分黏液。如果见胃黏膜上有大量浑浊白色黏液附着，同样提示HP现症感染。 图9 增生性息肉：与正常黏膜相比，明显发红，表面多有黏液或白苔。放大内镜下表面微结构呈大型化，微小血管扩张、形态均一。背景黏膜多为HP感染所致的萎缩黏膜。图中贲门区见两处息肉，左侧表面附有黏液，右侧病灶高度较左侧低。 图10为右侧病灶窄带成像（NBI）放大图像。
图12 地图样发红：除菌治疗后出现的特征性表现。以胃窦为中心出现5-10mm的斑点状发红或稍大的地图状发红。发红有轻有重，表现多样。活检病理多为肠上皮化生。图11-12为同一患者，除菌后复查。图11可见胃体上部RAC重新出现。黑色圈内为陈旧出血斑，可以于除菌后很快出现。图12可见胃体小弯小弯下部、胃角区地图样发红，边界清晰，略凹陷。活检病理为慢性炎症及肠上皮化生。
图13 鸡皮样：胃黏膜见到的密集的均一小颗粒状隆起称为“鸡皮样胃黏膜”，多见于胃角及胃窦部，是HP感染后导致导致过度免疫应答所致，病理为淋巴滤泡增生，与未分化癌发生相关，除菌后可以消失。
图14 皱襞肿大、蛇形：内镜下诊断要点是明显增粗、蛇形的皱襞，充气后不能消失。除菌后，同样的充气量，皱襞明显变细。这个变化是未分化癌的危险因素。
图15 肠上皮化生：内镜下典型表现为主要位于胃窦部的灰白色扁平隆起，随着萎缩的进展，也可以见于胃体部黏膜。见于HP感染所致萎缩性胃炎区域，也可见于HP除菌后胃黏膜。图中NBI下隆起边界也很清晰。肠上皮化生于放大观察可见亮蓝嵴（LBC）及白色不透明物质（WOS）。在胃底、胃体部的非萎缩区域，有时可见白色扁平隆起（见图3），此种多见于使用长期口服抑酸药病例，注意鉴别。
京都胃炎分类中，同时列举了其他几种常见的胃镜下表现，如凹陷性糜烂、隆起性糜烂、胃体部糜烂及斑状发红，这些内镜下表现与HP感染相关性不如上述特征明显，所以要重点掌握图片中所列举各种镜下表现，在内镜报告中予以描述。 在《京都胃炎分类》这本书最后根据镜下表现对胃癌发生风险进行了分级。我们学习的目的，也就是为了看到这样的胃镜报告，对患者进行风险分级，对于高危患者，一定要定期复查，甚至建立专门登记患者信息的制度，对于超过随访期限的患者，可以电话提醒。 最后，感谢原作者及译者的辛苦付出，向他们致敬。 -完- 为了给大家更好的阅读体验，我们邀请大家动动手指做个小问卷，只需要5秒钟哦。感谢您的参与！ |
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