如何识别Hp感染状态

    在欧美人制订的胃炎悉尼系统、新悉尼系统之后，京都胃炎分类的出现具有划时代的意义，前者的内镜表现与组织学表现符合率欠佳、且依赖于活检病理(活检至少5块)，是基于胃癌发病率低的欧美地区发展而来的胃炎分类；后者的各种内镜表现与组织学符合率更高，强调内镜下直接做出判断，活检病理更多用来验证，是基于胃癌发病率高的东亚地区发展而来的胃炎分类。显然国内的胃癌发病率与日本是类似的，直接在内镜下判断Hp感染状态以及进行胃癌风险分层，并在危险区域寻找可疑病灶，更有利于早期胃癌的检出。因此，学习京都胃炎分类是十分必要的。

   通过内镜表现来识别Hp感染状态，是京都胃炎分类的一个重要内容。但在实际运用中，也面临诸多问题。比如鸡皮样胃炎，一旦出现是否就意味着一定是Hp现症感染呢？还有RAC、胃底腺息肉等等，就这些问题，在查阅相关资料并结合个人经验，来展开分析。

    首先，第一版的京都胃炎分类，有一张表格，列举了十九种胃镜表现相对应的Hp感染状态，但请注意，并非百分百对应，有的甚至在未感染、现症感染、除菌后三种状态下都可能会出现；并且还有限定词汇“发生部位”，特别是RAC，在后面会详细讨论。

    按照Hp状态，重新排列了一下。

    首先是Hp未感染状态下，RAC、胃底腺息肉、脊状发红是通常容易看到的，也是判断未感染状态的有力证据，所以放在最前面；而萎缩、肠化、黄色瘤的出现，一般是跟Hp感染相关，作为一种排除性的表现。

    RAC，注意全称，“规则排列”的集合静脉。一般出现在胃底、胃体、胃角等胃底腺区域，呈鸡爪样，规则排列，大小、形态、密度等等都比较均一。除菌后有时也能看到。

    而集合静脉，不管Hp感染状态如何，都是客观存在的。按照以下文献中的结论，胃小凹的拉长会影响集合静脉的可见性。RAC的出现仅能说明该区域无Hp感染。

    来看一个病例，胃底区域的黏膜比较光滑，没有弥漫性发红、点状发红、白浊黏液等等表现，而且可以看到RAC。是否证明没有Hp感染呢?

    先别着急，再来看一下胃体下部、胃窦和胃角。我们看到，窦体交界的RAC消失了，有黏膜肿胀，而且胃窦有萎缩，延续到胃角、胃体下部的小弯侧，是一个C2型的萎缩。所以，综合判断下来，它是Hp现症感染状态，胃底出现RAC，只能说明炎症还没有波及到胃底。

    在这里，不得不重新提一下新悉尼系统，关于胃炎的分类，按照炎症的分布，分为弥漫性胃窦炎(炎症主要分布在胃窦、十二指肠球部，胃酸分泌高水平状态，容易出现幽门管和十二指肠球部溃疡，欧美人常见，胃癌风险相对较低)，多灶性萎缩性胃炎(炎症分布在胃窦、胃体，胃酸分泌低水平状态，东亚人常见，胃癌风险更高)，自身免疫性胃炎。Correa(对，就是提出胃癌correa级联反应的那位美国人)认为，胃角是多灶性萎缩最早发生的部位，在悉尼系统取4块病理的基础上，特意提出增加一块，要在胃角也取病理。前面两种是Hp感染导致的，可以看出Hp和炎症的分布是有区域性的，从而萎缩、肠化也是有区域性的。

    日本人也提出了类似的观点。Hp最早出现在胃窦，引起炎症，炎症的持续作用导致萎缩和肠化，萎缩肠化的土壤不适合Hp生存，这时Hp开始往胃体、胃底移动，进而导致胃体胃底的炎症、萎缩、肠化。不同阶段，萎缩范围不同，也就有了内镜下的萎缩分型，即木村竹本分型(6、70时年代就有了，悉尼系统和新悉尼系统却没有纳入其中，也反应了欧美人的多灶性萎缩并不多见)。中村恭一也观察到萎缩范围的移动，并且提到，不仅是胃窦最早发生萎缩、并向胃体扩展，贲门也可以很早就发生萎缩、并向胃体移动。在实际的案例中，很多医生也观察到这一现象，C2型的萎缩，同时伴有贲门的萎缩。

    因此，Hp和炎症、萎缩、肠化是区域性分布的。理清楚这一点，对于正确的判断Hp感染状态、进行胃癌风险分层、理解胃癌三角等等，就事半功倍了。

    所以，RAC有个限定词“胃体下部小弯-胃角小弯”，也是炎症、Hp向胃体扩散的前沿阵地，这个部位，如果观察到RAC，基本上可以判断没有Hp感染(即便是弥漫性胃窦炎的类型，或多或少也会累及到胃角的)。

  接下来，看一下Hp现症感染的一些表现。需要强调的是，Hp感染后，一般不会是单一的某种内镜表现。

      重点提到，鸡皮样胃炎。在成功除菌后，是逐渐消失的。可能在某个阶段去观察，仍然存在鸡皮样、结节样的表现，但可能已经是除菌后状态了。这个时候，可以结合胃里的其他表现，比如有没有弥漫性发红、皱襞粗大、白浊黏液等现症感染证据，如果没有，就要考虑是不是真的现症感染；有的医生也观察到，鸡皮样胃炎和RAC同时出现的现象，正好是除菌后(也可能自然除菌)的一个中间态，此后，鸡皮样表现应该会逐渐消失。

   最后，看一下除菌后的表现，地图状发红。需要鉴别活动性炎症的发红。就看发红所处的背景有没有萎缩，并且和非萎缩区域(主要看胃体大弯，因为是萎缩最后才会累及到的区域)进行对比。如果萎缩区域有发红，而非萎缩性的黏膜比较光滑，没有弥漫性发红、黏膜肿胀、皱襞粗大等等表现，就说明不是活动性炎症，八木一芳称之为“色调逆转”。

    这个时候，就体现出，寻找F线的重要性了。如果白光一时间无法准备的识别，有两个很实用的方法，第一，利用图像增强内镜(IEE)，比如NBI，可以很快找到F线；第二，空气量要充足，萎缩区域的黏膜厚度肯定比完全正常的胃底腺区域更薄，加大空气量，地图状发红区域也会表现为发白、血管网透见，而且F线可以轻易识别。

     这里顺便提一下A型胃炎。看下面一个病例，刚进境到胃腔，注意到大量的黏液，粗大的“皱襞”，会误认为是Hp现症感染状态。加大空气量，很快发现，胃体的皱襞消失了。

   特别是下面这个病例，很典型，注气后，皱襞很快消失，并且能看到血管网，这个时候，要怀疑A型胃炎，再去胃窦确认有没有萎缩，很快就能得出答案。关于皱襞，可以这么理解，一件平整的衣服，挂起来，是没有皱褶的，但放在任何地方，都会形成皱褶。所以，在气体量很小的时候，看到的所谓“粗大皱襞”，只是萎缩的黏膜堆挤在一起，形成的假象，稍微打点气就能看到萎缩的表现了。