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卫气行于三焦，是人体第一道屏障，于外抵御外邪，于内固护营阴，不使其外泄。营行脉中，卫行脉外。 所以，对于出血病，你们《内科学》学过气不摄血的病理，那么这个气不摄血说的是，行于脉外的阳气不足了，不能裹行营血，使其行于脉内如常运行，所以营血外泄，这就叫做气不摄血。 现在我们推而可知，比如现在查小便，有蛋白，那不就是从这个脉管里漏出的嘛，既然气都能摄血，那气咋不能固精呢，所以，可以从气不摄精来理解，所以卫气十分重要。 少阳三焦是流通津气的通道 少阳三焦虽是津气运行的通道，津气的摄纳、生化、运行、排泄之权，却仍凭借脏腑的协同合作，操之于五脏之手。 我们为什么不治疗少阳三焦，偏偏去治疗其他五脏呢？因为少阳三焦仅仅是个通路。 那为啥我们要对少阳三焦喋喋不休呢？因为少阳三焦有无形质非常重要！所以我要多讲点。 因为，如果三焦没有形质，你怎么把五脏六腑、四肢百骸联系起来呢，从组织结构上如何联系呢？ 如果少阳三焦没得形质，没有这个通路，那么精气如何到达五脏六腑、四肢百骸成为他们的动力呢？ 如果少阳三焦没有形质，那么众多症象你怎么能够解释的一清二楚呢？ 比如少阴肾阳虚了，不能化气行水，所以水饮停蓄在少阳三焦，通过少阳三焦的通路，外泛体表则肢体酸软疼痛；内浸胃肠则出现腹泻、腹痛；凌于心则悸；犯于肺则咳；上干清阳则眩。 那么水饮如何造成这些症象，学生们也一头雾水，这个水饮怎么就流于心、胃肠了，就是从少阳三焦这个通路上去的！ 这下就可以豁然开朗了，如果没有少阳三焦这个通路，那该如何解释？ 比如你说痰浊凌心，你说脾胃是生痰之源，那怎么一下子就去心里面了？没有少阳三焦这条通路就讲不清楚！ 不明白少阳三焦，对这个根据某一脏的病机来拟定的方，怎么能治疗五脏病变，你就不知所云了。 比如我们要讲的小柴胡汤，一般就说治胆经，胆经就治胆囊炎就行了嘛，那怎么能治疗咳嗽，心悸，小便不利，腹中痛等等很多问题嘛。 小柴胡汤 主治：邪踞少阳，往来寒热，胸胁苦满，口苦、咽干、目眩、心烦、喜呕，嘿嘿不欲饮食；或胸中烦而不呕；或渴；或腹中痛；或胁下痞硬；或心下悸，小便不利；或不渴，身有微热；或咳。亦治热入血室，黄疸，便秘，失血，项强，眩晕、妊娠恶阻，风丹，虚人感冒等证。 适用体质：体质虚弱。 这个病，它适用于体质比较虚的人，因为行于少阳三焦、半表半里、腠理的卫气虚损了，抵御外邪的功能就低下，外感风寒以后邪气就趁虚而入，客于少阳三焦的半表半里。 所以我说如果落实到足少阳胆经，那么胆经如何成为人身的半表半里，简直百思不得其解。你只有从手少阳三焦去理解，到处都是半表半里存在，凡是夹层中空的都是半表半里存在。 所以在伤寒论里有“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热......小柴胡汤主之。” 此条是说明了①平素气血不足，腠理不密，邪气所以能乘虚而入。②邪气客盘踞于少阳三焦的半表半里，与正气相搏，而寒热往来。 它是什么基础物质发生了病理改变？津、气！那么除了津气还有什么组织结构发生病理改变没有？你们想一下手少阳三焦包括了哪两个部分？包括了腠理、膜原。 由于机体发生了病理改变后影响到了膜原，它不仅仅是手少阳三焦发生了病理改变，它还从少阳三焦内归胆经、胆腑，发生了胆经的病变。 症状分析 我们把小柴胡汤证归纳下，它就有四组症状，可以概括为气郁、津凝、筋膜失柔。 1、气的病理改变 寒热往来，正气邪气相争，如果说正气弱，邪气盛，则病人恶寒；那么正气郁结了一定时候，正气欲通，阳气欲达表，就发热，所以这种病人，寒热往来，往往一天2~3次改变，他不像疟疾，隔一天发一次。 阳气郁而化热。烦、发烧都是阳气郁结的现象，气有余便是火，阳气郁结，郁而不升，郁而不达，那么就会发热。 胁下痞硬，胆囊部胀痛不舒，既可以说它胆液流通受阻了，也可以说气机阻滞不通了。 你看发热、寒热往来，胁下痞硬，都是气的病理改变。 2、水津病理改变 水津湿浊阻滞，或者说胆的疏泄失调，不能帮助消化，故嘿嘿不欲饮食。 邪踞少阳，津液流通受阻，三焦湿郁，升降失司，影响到肾以致小便不利，凌心而悸，犯肺而咳，上干清阳而眩晕，内侵胃肠而喜呕，这是水津病变。 3、胆系经络病变 邪从三焦内归胆腑，胆经气郁，胆道不利，胆汁流通受阻，遂呈胁下痞硬、胀满、疼痛，这是胆系病变。 4、膜原病变 膜原是三焦的组成部分，邪犯少阳，气郁津凝，影响了筋膜和柔而呈目眩、干呕、项强、疼痛等证，这是组织结构病变。 所以诸多症候的病理改变可以总体概括为气郁、津凝、筋膜失柔。 病机 邪踞少阳。这个病证既不在表，又不在里，既不完全属寒又不属热，就在半表半里。所以最后只能下个诊断，邪踞少阳。 治法 和解少阳法。此证既有正气不足，又有邪气趁虚而入侵袭的病理同时存在。 有正虚又有邪实，那么就要祛邪扶正，双管齐下，补泻同施。有半表之寒与半里之热同在，所以应当表里同治。 气郁化热与津凝为湿同时存在，所以应寒温共用。既有清阳不升，又有浊阴不降病理同时存在，就该升降并调。 就像《封神榜》那个姜子牙坐骑一样，四不像，所以这个治法姑且称之为和解少阳法。 方义 小柴胡汤原方剂量，柴胡是八两，黄芩、生姜、人参、甘草各三两，半夏是半升，大枣12枚。 陈修园长沙歌括里讲，柴胡八两少阳平，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能。 柴胡这个药用八两，有疏畅气机、升发阳气、透邪达表、解除郁热几大功效，本方用它宣发透达少阳半表之邪，发泄气郁所化之热，疏畅三焦气郁之胀，升发郁结不伸之阳，作用全面而用量独重，所以是方中主药。 黄芩有清肺胃肝胆之功，与柴胡相配，则柴胡能舒展阳气而消除发热之源，黄芩能清泄肝胆而专门清掉已郁之热。 半夏是个燥湿运脾，和胃散水的药物；生姜温散水津，少阳三焦湿郁而独取中焦，是因为中焦为水液升降之轴。 这个病，有正气不足一面，正是因为表卫气虚了，邪气才会趁虚而入，那么扶正就用人参、甘草、大枣。 人参这个药是大补元气的，之前讲到人的卫气生发于下焦的元气，恰恰人参是大补元气的药。通常说人参是大补肺脾之气的药，我觉得不全面，因为肺脾之气都是根源于肾中的元气。 那么你想治疗心衰时，用人参，你看到汗水收了，人也就清醒了，如果是补中焦谷气的话，那要等到吃得饭了，慢慢谷气升起来，那人都死了。 那可以说人参是补下焦元气，五脏六腑之气根于下焦元气。那么，所以说它补下焦元气就可以充实五脏六腑，所以《本经》言：人参能补五脏，安精神，定魂魄。那么为啥能补五脏？就是因为它能补下焦元气。 那么这里面大枣、甘草这些甘味的药物，按照《素问·五脏法时论》所言的“肝苦急，急食甘以缓之”的治疗原则，就不仅有甘味增强人参补气的作用，更有缓解筋脉挛急的作用。 体现治法 表里同治：我们现在讲这个方可以表里同治，现在看这个方是不是表里同治呢？用柴胡、生姜去解表，宣畅气机，让气机出表，能够散去半表之寒；黄芩清半里之热；生姜、半夏针对半里的津液凝聚之湿。 补泻同施：刚刚我们讲到这个是补泻同施，它是不是体现了这个结构呢？你们看，柴胡可以舒达气机，黄芩清泻郁热，半夏、生姜泻去津凝之湿，体现了祛邪。人参、甘草、大枣体现了扶正。此方是不是体现了扶正祛邪，补泻同施的方法？ 寒温共用：我们再看，还有一个寒温共用，半夏、生姜，是辛温的药；柴胡、黄芩是寒凉的药，体现了寒温并用的结构没有？体现了！一个是针对气郁之热，一个针对津凝之湿。 升降并疗：升降并疗，柴胡是升浮之药，半夏、生姜是降泄浊阴的，体现了升降并调。 这个方的结构简直是太完善了！所以，我在写这个方剂的时候，就说古今方剂罕与其匹，它考虑得很周到，想得那么完善，实在太难了。 有些人还没有学好，就大言不惭地说：“我记啥子方剂哦，以后就依法立法嘛”，你要是能依法立法的话，你就是上工的水平咯。我都不敢说我能依法立方，我只敢说我能做到依法用方。 所以说，你把古人的方剂学了，别人用了一千多年都有行之有效的，你记住后能用几十年，你花一小时就能记住，一个小时可能都多了，最多最多花一个小时把它背一背。你花一个小时背一个方，可以用几十年，这种便宜都不晓得捡，你还要去依法立方。我觉得我们要记方，不记方的是笨蛋，这种便宜都不知道捡。 随证加减治百病 你再看，这个方结构那么完善，一半主寒，一半主热，那么应用起来就可表可里，你加解表药就可以治疗表证，你加里药就可以治疗里证。 还是寒温共用的结构，如果你少用点、偏一点，你加温药就可以治疗寒证，你加清热药就可以治疗热证。 还是一个祛邪扶正、补泻同施的方，你如果加帮助祛邪的药，它就成了一个攻邪的方剂；你如果加上补益的药，它就成了扶正的方剂。 就是说它可补可泻。它还是一个升降并调的方剂，所以说它可升可降。所以说，这种结构应用起来，它可上可下，可虚可实，可表可里，可升可降。 而且，它既然针对的是津气发生的病理改变，津液病变可怎么加，气机阻滞可以怎么加，你就可以偏津、偏气来加。 这样子的话，偏表偏里，偏寒偏热，偏虚偏实，偏津偏气，你都可以加减变化。 然后它是一个治疗少阳三焦的方，少阳三焦是上面肺系，下面肾系，那你就可偏上焦怎么加，偏中焦怎么加，偏下焦又怎么加。 这样子加减的话，你说这个方用起来广泛不广泛？ 小柴胡汤加乌梅治疗诸热出血 不仅如此，它不仅仅是治疗津气发生病变，你看杨仁斋的《直指方》里面用来治疗出血，它在这个方里加乌梅，治疗诸热出血。这个杨仁斋，我很推崇他，这个医家很了不起，他加得太妙了。 你们学过《内科》，《内科》里讲的出血，最常见的是机理不外乎三个，一个是血分有热，血热妄行；二个是肝的疏泄太过，肝不藏血；三个是，气不摄血。 现在再来看这个方，他加这个乌梅妙绝了。你说这个病，是热迫血热妄行吗，他有清热的黄芩，黄芩这味药不仅能清气分的热，他在古书里面的主治就有一个治疗崩症，可见这个药也是有清热止血的作用的。《本经逢源》就是黄芩一味就可以治疗崩症，治疗血热妄行的，它有黄芩。 肝的疏泄太过，血外溢了，它用乌梅去收敛止血。气虚了，就用人参、甘草、大枣啊。你看，别人加一味药，就把清热止血、收敛止血、益气摄血三种机理同时照顾到了。 所以说杨仁斋这位先生把一个治疗津气的方剂，发展到一个治疗血证方面的一个方剂了，了不起！像这种医生，就算是上工了。他就可以依法立方了。 临床用法：治疗咳嗽 我就不再多举例了，但是我再讲临床上的两个用法，一个就是这个方还可以治疗咳嗽。 治咳嗽，我们讲过了，五脏六腑都能令人咳，咳嗽就是肺的宣降津气的功能失调了，才引起咳嗽。 既然少阳三焦是流通津气的场所，其他任何一脏的功能有障碍了，都会引起少阳三焦津气的失调，如果它犯于肺，就会咳嗽。 所以这个方，张仲景就提出来了，或者咳，就可以用这个方，确实是可以的。 你看一下《苏沈良方》，就是苏东坡和沈括两个大文豪写的，他就讲到，在元祐二年的时候，京师无论长幼都咳嗽，他说用小柴胡汤去人参、大枣，生姜换干姜，加五味子，“服之皆验”。 我常常就用这个方，把生姜换成干姜，再加细辛、五味子、茯苓，我就把《金匮》里面的苓甘五味姜辛汤合在里面，加这几味药就变成了苓甘五味姜辛半夏了，用它治疗咳嗽就比较合适。 小柴胡汤治疗咳嗽的临床指针 这种咳嗽，有两种指针用小柴胡汤，一种是，在临床上，有时咳的是稀痰，有时咳的是黏痰，这种时候，你就可以用这个方，按照我刚才那种方法来应用。 还一种就是，一咳就把胆汁咳出来了，所谓“胆咳之状，咳呕胆汁”，那这就是小柴胡汤。 记得81年，还是82年，我给西学中班的人上课，春熙路那边有个女医生来学中医，她就咳了一个多月，一咳黄胆（胆汁）都要咳出来，我说你这个嘛，《咳论》就讲“胆咳之状，咳呕胆汁”嘛，小柴胡汤加了一味芦根，一吃就好了。 所以我觉得在治疗咳嗽方面，你们也可以用这个方。 其他，在临床应用还多，你们看我写的第三版的《中医治法与方剂》，列了三十二个临床应用；后面的加减变化，以这个方变化出来的，又列了十几个。 如果你把这些都记熟了，你都还不会用，不会加减变化，我都不相信了。加减变化就是按照偏表偏里，偏寒偏热，偏虚偏实，偏上焦、偏中焦、偏下焦，偏气偏津，你就可以加减变化。 所以我今天这堂课就到此为止，谢谢大家。 讲授者｜陈潮祖 整理｜袁韬、李筠
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