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作者：子衿 单位：安徽六安市中医院 来源：药评中心 痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。在我国，高尿酸血症的患病率为5.0%-23.4%，而痛风的患病率在1%-3%。 一、别低估“高尿酸”的破坏力 古人对于痛风的痛苦有一个很恰当的叫法—“白虎历节”，痛起来的样子就像是百只老虎在啃咬你的关节，钻心的痛。更悲剧的是，痛风发作常常影响下肢关节，可影响行走，甚至造成关节固定，导致终身残疾。 由于血脑屏障的保护，除了我们的神经中枢外，尿酸盐可以沉积在机体的任何部位。 尿酸盐晶体，析出沉积在关节上，可以损伤关节；沉积在肾脏上，可损伤我们的肾脏，形成肾脏结石，影响肾功能，造成肾功能不全，终末期可致尿毒症的发生。 另外，痛风还可增加高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心肌梗死、脑卒中等风险，进一步加重机体的负担。 二、用于痛风发作期的药物 在痛风急性发作后24小时内，及时应用“抗炎镇痛”药，可有效缓解痛风导致的机体疼痛。2016年版欧洲痛风诊疗指南推荐：痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物。 首选非甾体抗炎药。 常用的非甾体抗炎药有选择性COX-2抑制剂：依托考昔、塞来昔布；非选择COX抑制剂：布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。 有研究显示，依托考昔在缓解疼痛方面优于塞来昔布、双氯芬酸、吲哚美辛等。但是，COX-2选择性抑制剂心血管风险高于非选择性非甾体抗炎药。 依托考昔、塞来昔布，可用于有消化道高危因素的患者，禁用于缺血性心脏病患者，慎用于明显心血管危险因素（高血压、高血脂、糖尿病）患者。 温馨提示： 塞来昔布的药物结构中存在磺胺基团，因而禁用于磺胺类药物过敏的患者。 其次选用低剂量秋水仙碱。 秋水仙碱主要是通过抑制中性粒细胞迁移，抑制急性发作时局部的粒细胞浸润来发挥止痛作用，并不降低体内的尿酸含量。 高剂量秋水仙碱（4.8-6.0mg/d）的临床效果并不优于低剂量的秋水仙碱（1.5-1.8mg/d），且更易出现不良反应。 温馨提示： 秋水仙碱与CYP3A4抑制剂（克拉霉素、红霉素、伊曲康唑、葡萄柚汁等）、P-糖蛋白抑制药（如环孢素）合用时应格外谨慎！ 短期口服小剂量糖皮质激素。 很多患者的脑海中早已扩大和僵化了糖皮质激素的不良反应，因此在心理上会对糖皮质激素具有一定的排斥。 但研究发现，短期单用糖皮质激素（30mg/天，3天）的疗效和安全与非甾体抗炎相当。 温馨提示： 必要时，秋水仙碱可与一种非甾体抗炎药，或与一种糖皮质激素合用。 三、用于痛风缓解期的药物 2016年版《中国痛风诊疗指南》建议：对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸药物治疗。 第一类是抑制尿酸生成药。 临床上常用的是别嘌醇和非布司他。 别嘌醇：肾功能正常者起始剂量为0.1g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，同时密切监视有无超敏反应发生。 皮疹可能出现在严重过敏反应之前，当出现皮疹时立即停用别嘌醇。 非布司他：经过肝脏代谢后，可经肝和肾两条路径进行排泄，因此在轻、中度肾功能不全的患者中，非布司他的剂量不需要调整。但需要定期监测肝功能。 虽然因果关系尚不明确，但非布司他治疗时，心梗和中风的发生率高于别嘌醇。 温馨提示： 非布司他40mg/日的降尿酸效果，与别嘌醇300mg/日的降尿酸效果类似。在安全性和有效性方面非布司他要优于别嘌醇。 第二类是促进尿酸排泄药物。 临床上常用的促进尿酸排泄的药物是丙磺舒和苯溴马隆，二者都是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收来发挥作用。由于苯溴马隆不会阻碍嘌呤核苷酸的代谢，因而更适于长期使用。 在使用苯溴马隆期间，应注意从小剂量开始和碱化尿液。 尿液pH值小于5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸少；但尿pH>7.0尿酸易形成草酸钙及其他类结石｡当pH值在6.2-6.9时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在，易溶解并随尿液排出体外。因此在使用碳酸氢钠碱化尿液的时候要注意定期测量一下尿液的pH值。 临床上碱化尿液的药物一般有枸橼酸钾、枸橼酸钠和碳酸氢钠。 枸橼酸钾不仅可以碱化尿液，促进尿酸排泄，还可以促进尿钙的排出，降低肾结石风险。肾脏功能不全的或者不能耐受枸橼酸钾的患者，枸橼酸钠或碳酸氢钠可作为有效的替代药物。 温馨提示： 在降尿酸治疗的最初3~6个月，建议使用小剂量秋水仙碱（0.5~1mg/日）预防痛风急性发作。 四、尿酸正常后的用药策略 大多数指南会把360umol/L以下作为大多数痛风病人的目标，而对痛风石患者要降至300umol/L以下。 对于痛风患者的尿酸水平达标之后是否需要治疗，临床上存在三种争议： 1）需要小剂量药物的维持 多数尿酸高主要是体内尿酸代谢异常，因此还是需要小剂量的药物长期维持。 2）可停药，但需观测尿酸的变化 痛风患者，在降尿酸治疗达标后3-6个月，可尝试停止服用药物。 3）尿酸长期正常、痛风石消失、无痛风发作，可停药 长期一般指时间大于或者等于5年，微小痛风结晶可以使用超声评估的方法。 五、关注合并用药 对于痛风患者，在临床用药过程中，应注意潜在的可干扰体内尿酸含量的药物相互作用。 可降低血尿酸的药物： 根据19版《哈里森内科学》维生素C、双香豆素、二氟尼柳、雌激素、非洛贝特、糖皮质激素、氯沙坦、愈创木酚甘油醚等具有促进尿酸排泄的作用。 每日补充500~1500mg维生素C具有弱的尿酸排泄作用。 可升高血尿酸的药物： 噻嗪类利尿药、袢利尿药、环孢素A、他克莫司、吡嗪酰胺、左旋多巴、果糖、烟酸等可以使体内的尿酸含量上升。 虽然阿司匹林（<2g>小剂量阿司匹林可有降低心血管风险，不能停！ 六、健康饮食三个要点 对于痛风患者或者高尿酸血症患者，改变生活方式，拥有健康的作息习惯，是身体的康健的不二法门。至少记住以下三个要点： 1、每天喝酒不得超过2两（40°白酒） 2、每天喝1袋脱脂牛奶，吃1个鸡蛋，吃1斤蔬菜。 3、每天至少喝4斤水（包括茶水和咖啡等）。 参考文献： [1]2016中国痛风诊疗指南 [2]高尿酸血症与痛风患者膳食指导 [3]第八版药理学 [4]依托考昔与塞来昔布治疗急性痛风的疗效与安全性 [5]不同剂量秋水仙碱治疗急性痛风疗效的meta分析 [6]哈里森内科学
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