【看图说心】怎么看电轴右偏？

【病例】男性67岁，住院术前检查。12导联心电图机测电轴 110度：电轴右偏。

 

前面说过，“电轴”的全称为“额面QRS平均电轴”，正常值为 90到-30度，表现在心电图上，就是I 、Ⅱ导联QRS波群的主波都向上。

当I导联R主波向下、Ⅱ导联主波上时，电轴右偏。此例就符合轴右偏。

I导联的R波极性决定是否轴右偏。原理是，I导联指向0度， 90度是它的顺钟向垂直轴。I导联QRS主波向上，提示额面QRS电轴不会超过±90度，否则电轴右偏。

 

与轴左偏不同，无论Ⅱ导联R波的极性如何，只要I导联主波向下，电轴都是右偏。

 

当Ⅱ导联主波向上时，轴右偏的幅度不会超过 150度。这是因为，Ⅱ导联指向 60度，当电轴右偏至 150度时，R主波极性不定（多呈RS型），主波向上，轴偏<150，向下轴偏将超过 150度。

 

这是一例电轴右偏的心电图。I导联负向S波增大，机测电轴 99度。Ⅱ导联R主波正向，轴右偏<150度。

 

这是一例右室大的心电图。I导联负向S波明显增大，机测电轴 123度。aVR导联终末R波大于负向波，提示轴右偏>120度。明显的轴右偏伴P波振幅增高，提示右室大。

前期的文章中曾经说过，轴右偏还有一种表现形式就是电轴假左偏（即假性电轴左偏）。常见于右后或右上型的右室肥大或右心室优势，比如慢阻肺/先心病等累及右心系统疾病，也可见于生理性右室优势的健康人群。心电图表现为，胸前导联心脏的顺钟向转位或V5-6导联较深的S波，在肢体导联上酷似电轴左偏，但Ⅲ导联的S波小于Ⅱ导联，aVL导联的R波振幅不如aVR导联高，或RI>RaVL，I导联有较深的S波，甚至出现SISⅡSⅢ等。

电轴右偏临床上主要见于右心室肥大、左后分支传导阻滞、肺气肿或桶状胸，以及生理性右心室优势及正常变异等。

右心室肥大患者有明确的右心系统疾病，比如先心病，肺心病，扩张型心肌病等。心超等影像学检查有心脏的解剖学结构异常，是重要的诊断依据或是金标准。心电图除电轴右偏外，V1导联R波幅增高或明显的顺钟向转位，V1导联R波峰时间延长（>30ms）和右胸导联的ST-T异常。有经验的医师不会仅根据上述心电图表现就断然诊断右室肥大的，这是因为心电图对右室大的特异性不是太高。除结合临床背景外，还要观察右心房的心电图表现，比如P波振幅和V1导联P波起始指数（IPIV1）的情况等：右心室肥大多伴有右心房增大。当然单纯的三尖瓣狭窄情况例外。

仅仅根据电轴右偏更不能贸然诊断左后分支传导阻滞。除电轴右偏外，左后分支阻滞的诊断还有两个重要的附加条件，一个是必须有器质性心脏病的临床背景，第二个是排除其它引起电轴右偏的情况，其中就包括正常变异，而后者是很难排除的。所以实际工作中，“左后分支阻滞”的心电图诊断可以用“稀少”一词来形容。当然，那些在负荷试验中、器质性心脏病发病或进展中、合并束支阻滞/房室传导障碍出现的电轴右偏，以及进行性发展和恶化者，果断诊断不犹豫。此外，要善于发现那些隐藏在深处不易发现的左后分支阻滞，比如Masquerading束支阻滞等。

今天的讨论就到这里，谢谢大家。

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