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除了鉴别诊断外，右束支阻滞还可与多种心电异常合并存在，尤其是合并心肌缺血损伤、心肌梗死、肺栓塞、心室预激、其它传导阻滞时，需作出紧急处理，以免贻误治疗时机。 一、右束支阻滞合并心肌缺血损伤、心肌梗死 1）合并前间壁、前壁心肌梗死 心肌梗死时 QRS 波起始出现异常 Q 波（时间 ≥ 0.03 s，振幅大于同导联 R 波的 1/4），右束支阻滞影响 QRS 波终末部，两者均有特征性表现，结合 ST 段、T 波的特征性动态改变，易于诊断。  2）合并后壁心肌梗死 V1 导联并无异常 Q 波，V1～V3 导联可有 R 波振幅增高，T 波倒置或直立；V7～V9 导联呈心肌梗死图形，下壁、右室导联可有异常 Q 波以及 ST-T 改变。  3）合并心肌缺血损伤 V1～V3 导联呈 RBBB 图形，ST 段弓背型抬高或下斜型下移，部分可伴有冠状 T 波，视病变血管可波及其它导联。  间歇性不完全性右束支阻滞，V1、V2 导联高 R 波分别超过 5 mm、15 mm，V1～V4 导联冠状 T 波，提示心肌缺血，左中隔支阻滞  右束支阻滞合并心肌损伤：23 岁女性，爆发性心肌炎，V1 呈 RBBB，V1～V4 导联 ST 段缩短伴弓背型抬高，下壁、前侧壁异常 Q 波 （点击查看大图） 二、右束支阻滞合并 SIQIIITIII 急性肺动脉栓塞时，患者以突发呼吸困难为主要症状，心电图可表现为急性右室负荷过重，常出现窦性心动过速、肺型 P 波、右束支阻滞或不完全性右束支阻滞，或类似急性心肌梗死样图形，SIQIIITIII，或单独出现 SI、QIIITIII、房性心动过速、顺钟向转位等心电图改变。  （点击查看大图）  治疗后心电图，上述改变消失 （点击查看大图） 三、右束支阻滞合并 Epsilon 波 Epsilon 波出现在 QRS 波终末，部分肉眼可见，部分振幅低矮难以识别。对于频发起源于右室室性心律失常的年轻患者，应注意 Epsilon 波的识别，可通过心室晚电位检查、超声心动图、心脏核磁共振、心内膜心肌活检等加以明确。  （点击查看大图） 四、右束支阻滞合并预激 1）合并左侧旁路时，PR 间期缩短 ＜ 0.12 s，V1 导联预激波向上，可使 V1 导联呈单向 R 波，或 RR' 型，I、V5、V6 导联 S 波宽钝。  （点击查看大图） 2）合并右侧旁路时，PR 间期缩短 ＜ 0.12 s，各导联 QRS 起始可见预激波，右侧旁路可使 V1 导联初始 r 波振幅减小甚至消失，呈 QR 型。右束支阻滞合并右侧旁路多见于 Ebstein 畸形患者（三尖瓣下移畸形）。  （点击查看大图） 心室预激可引起阵发性室上性心动过速，部分可合并心房颤动，当旁路不应期 ＜ 250 ms 时，极快的心室率可蜕变为心室颤动，是患者发生晕厥甚至猝死的原因之一（一旦确诊预激综合征，应行射频消融术予以根治）。 药物使用中，忌用减慢房室结传导的药物，如「洋地黄」制剂、β 受体阻滞剂、钙拮抗剂等，可加速旁路传导，诱发出室颤。此时，宜用「胺碘酮」等减慢旁路传导，转复房扑、房颤为窦律。 五、右束支阻滞合并其它传导阻滞 1）合并左前分支阻滞：电轴左偏 ＞ -45°，II、III、aVF 呈 rS 型。  （点击查看大图） 2）合并左后分支阻滞：电轴右偏，除外其它引起电轴右偏的因素。 3）合并左前分支阻滞、左后分支阻滞 不完全性室内三支阻滞，表现为右束支阻滞 + 电轴偏移 + 房室阻滞；完全性室内三支阻滞，表现为三度房室阻滞伴缓慢的室性逸搏心律。  因阻滞部位多在希氏束以下，宜植入心脏起搏器。 不完全性室内三支阻滞：右束支、左前分支一度或三度阻滞，左后分支二度阻滞（慢频率时 2:1 阻滞），致慢频率性完全性左束支阻滞伴一度房室阻滞。阻滞部位在希氏束以下，应植入心脏起搏器 （点击查看大图） 4）合并左束支阻滞：形成不同程度的房室阻滞，室内阻滞，甚至心室停搏，需紧急植入心脏起搏器。 （点击查看大图） 5）同源性心室分离：心室内多部位广泛病变，阻碍心脏传导系统及心室肌的电传导，室上性激动经左右束支下传，分别使左右室除极产生两个互不相关的 QRS 波，在体表心电图上主要表现为极度增宽而畸形的 QRS 波群，时间常 ＞ 0.18 s。 六、右束支阻滞合并室性早搏 1）右室室性早搏：可不同程度地减轻右束支阻滞程度，甚至出现 QRS 波「假性正常化」；
图中右束支阻滞时，舒张晚期的右室早搏可改善右束支传导延迟程度，使 QRS 形态出现「假性正常化」 （点击查看大图） 2）左室室性早搏：可使 QRS 波更宽大。 七、右束支阻滞合并右室肥大 具有右束支阻滞心电图特征，同时 RV1 ＞ 1.5 mV，电轴右偏 ≥ +110°，V5、V6 R/S ≤ 1（或 SV5、V6 ＞ 0.5 mV），并应结合临床资料综合分析。 |
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