[深度学习] ''动脉性（区域性）梗死''的分布特点及影像表现

动脉性（区域性）梗死

　　大血管梗死较好辨认，梗死范围符合血管分布区，并且会同时累及灰质和白质。3支主要大血管梗死中，大脑中动脉梗死最常见，其次为大脑后动脉，大脑前动脉最少见。如前所述，大脑中动脉负责供应大脑半球外侧面（包括岛叶、颞叶前部和外侧）（图1）。

图1左侧大脑中动脉梗死，累及大部分大脑中动脉供血区。多层DWI图像显示受累区域。注意基底节回避，提示阻塞区域在豆纹动脉发出点远端。大脑中动脉供血区靠前部位和颞叶大部分未受累，提示阻塞区域在眶额动脉和颞前动脉发出点远端。梗死范围还包括部分后分水岭区域（白箭头）。

　　起自大脑中动脉M1段的外侧豆纹动脉供应内囊、尾状核、壳核和苍白球（2）。大脑后动脉大多（80%）起自基底动脉尖，少数（20%）胚胎型大脑后动脉直接起自颈内动脉。大脑后动脉供应颞下回、顶叶内侧、枕叶、部分脑干、丘脑、内囊后肢（图3）。梗死经常只累及大动脉供血区的一部分（图4、图5）。大脑前动脉供血豆状核前部、尾状核头、内囊前肢、下丘脑、胼胝体、大脑半球内侧面（图6）。少数情况下，梗死可以同时累及大脑前动脉和大脑中动脉供血区（图7）。

图2急性梗死，累及豆状核后部、外囊、尾状核体以及邻近放射冠。这些区域是外侧豆纹动脉供血区，外侧豆纹动脉比内侧豆纹动脉更长，直径也更大。这种表现比累及内侧豆纹动脉少见。

图3大脑后动脉亚急性早期梗死。临床表现为眩晕伴同向偏盲2天。CT和MR（上图）显示左侧颞叶内侧、后下方血管源性水肿，合并轻度占位效应，左侧脑室轻度受压，脑沟消失，后者在T2WI上显示最清楚。丘脑的一部分也由大脑后动脉供血，常常同时受累，如本例（白箭头，下图，DWI）。注意丘脑病灶在T2WI和CT上显示不清，前者是由于该序列对水肿显示欠佳（不如FLAIR,或者DWI，后者显示细胞毒性水肿更佳，正如此例），后者受限于CT检查本身的低敏感性。CT发现右侧丘脑一类圆形慢性梗死灶。

图4累及部分大脑后动脉供血区的急性梗死，可见枕叶回避现象。CT增强扫描显示左侧颞叶内后方低密度，提示血管源性水肿。MR 3个轴位图像为第二天所做，更好地显示了梗死范围（细胞毒性水肿引起的扩散受限）和受累脑回。梗死主要累及海马旁回和舌下回。注意海马头的受累，沿着颞角顶内侧壁。

图5大脑后动脉供血区梗死，累及颞叶内侧和丘脑，同时显示病情进展。图为发病后2天（上行）和18个月随访（下行）T2WI。首次MR显示血管源性水肿造成的海马和颞叶内侧（白箭头）、丘脑（黑箭头）高信号。同时做的TOF MRA示右侧大脑后动脉仅见起始部小范围显影（白色星号，插入图）。3周后MR复査见右侧大脑后动脉血流恢复（未给图）。18个月后复查见右侧海马萎缩，侧脑室颞角顶部扩张（黑星号），颞叶内侧和丘脑可见异常信号，反映内部的脑脊液和周围的胶质增生（FLAIR更明显，未给图）。两处脑体积均有减小。注意丘脑两个分开的病灶，一个更靠外，一个靠内（邻近三脑室）。

图6急性大脑前动脉梗死。DWI示左侧大脑半球供血区多发散在点状高信号（扩散受限），只有胼胝体几乎没受累及，除了1个层面显示点状病灶（白星号）。注意后部中线旁脑组织回避，特别是靠下的层面，代表大脑后动脉供血区。右侧大脑前动脉供血区亦可见一小病灶（白箭头）。梗死累及左侧基底节大脑前动脉供血区（黑箭头），左侧脑室轻度受压改变。该病例梗死的病因是来自大脑中动脉M1段血栓的碎片进入大脑前动脉，堵塞A2段。DSA（上行）显示左侧大脑中动脉闭塞，大脑前动脉分支显示良好。操作后的DSA（下行）显示左侧大脑前动脉少量再通，并且A2段远端分支多发闭塞（虽然大脑中动脉血栓成功取出）。

图7急性大脑前、中动脉梗死。CT平扫示中线右移，左侧脑室受压。中线前部左侧脑实质异常低密度，符合大脑前动脉供血区早期梗死。左侧大脑前动脉、大脑中动脉分支于CTA未见显示。CBV显示2根血管供血区低灌注。前交通动脉和左侧后交通动脉未见显示或累及（未给图）。颈内动脉闭塞可引起大脑前动脉、大脑中动脉供血区同时梗死。此33岁患者病因是左侧海绵窦炎症引起的颈内动脉血栓形成。

　　小脑后下动脉起自椎动脉远端，供应延髓外侧、小脑蚓下部、扁桃体和小脑半球后下部分（图8）。小脑后下动脉梗死最常见的原因是椎动脉血栓形成。小脑前下动脉供应范围较小，包括小脑前部和下部。小脑后下动脉与小脑前下动脉的供血区此消彼长，小脑后下动脉供血范围越大，小脑前下动脉供血范围越小，反之亦然。小脑剩下的区域由小脑上动脉供血，小脑上动脉起自基底动脉近大脑后动脉处，供应小脑上半部分、部分中脑的血液。供应小脑最大的两根血管的是小脑后下动脉和小脑上动脉。小脑梗死中，小脑后下动脉梗死最常见，其次是小脑上动脉，小脑前下动脉梗死少见。老年人经常在MR上发现双侧慢性小梗死，常位于两个主要血管供血区。

图8急性小脑后下动脉梗死溃变。临床症状为眩晕和剧烈头痛。首次CT平扫轴位未发现病灶但CTA发现左侧椎动脉远端血栓形成。注意该责任血管（白星号）平扫可见显示而CTA未显影。CT检查后12小时DWI示左侧小脑半球后、下、内方高信号（ADC图确认为扩散受限，未给图），注意小脑后下动脉供血的扁桃体、延髓背外侧也受累。小脑半球前部薄片状脑组织未见受累，提示由小脑前下动脉供血。发病24小时矢状位CT平扫示小脑后下动脉供血区低密度。4个月后轴位FLAIR和T2WI显示左侧小脑半球萎缩和胶质增生（FLAIR高信号），同时发现小软化灶（T2WI极高信号、FlAIR低信号）。延髓背外侧小病灶在T2WI上显示为脑脊液信号（腔隙形成）。