大面积脑梗死如何预判？

大面积脑梗死是神经科危重症，致死率和致残率高，及时的诊断和治疗是挽救患者生命的关键。

2019 中国脑血管病大会上，中南大学附属湘雅医院的张乐教授就大面积脑梗死的预判提出了几点思考。

大脑半球大面积梗死

定义

2017 年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》中关于 LHI 和 MMI 的定义如下：

1. 大脑半球大面积梗死（LHI）

大脑中动脉供血区域 ≥ 2/3 的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。

2. 恶性大脑中动脉梗死（MMI）

LHI 患者发病早期即有神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。

主要临床表现

偏瘫、完全性或表达性失语、忽视、偏侧凝视、视野缺损和瞳孔异常。

LHI 与 MMI 预判

• 临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲合并有凝视障碍、优势半球失语的缺血性卒中，应高度怀疑 LHI；

• 发病早期神经功能缺损和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为 MMI；

• 入院时非优势半球梗死的 NIHSS 评分 ≥ 16 分和优势半球＞20 分， 并伴有意识障碍可作为 MMI 的临床预测指标；

• 发病 6 h 内神经影像学检查显示梗死容积大于 MCA 供血区域 2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉或（和）大脑后动脉供血区域受累及颈内动脉闭塞可作为 MMI 的预测指标；

• 发病 6 h 内 DWI 梗死容积＞82 cm³或 14 h 内 DWI 梗死容积＞145 cm³可作为 MMI 的影像预测指标。

小脑大面积梗死

定义

足够大的小脑梗死，至少导致 CT 扫描中 IV 脑室的部分闭塞。

主要临床表现

眩晕、步态障碍、恶心、呕吐、头痛、颈部疼痛、复视、感觉障碍。需注意，大面积小脑梗死导致桥脑受压会引起颅神经受累、呼吸不规则、以及心律紊乱。

预判

• 小脑水肿 CT 评分 7-9 分时提示为恶性小脑梗死；

• 梗死体积占小脑总体积的 23.1%±15.4% 提示预后不良；

• CBF deficit volume、CBV deficit volume、pc-ASPECTS CBF 是恶性小脑梗死的预测指标，CBS 容量减少 22 ml 是恶性小脑梗死的诊断阈值，提示预后不良。

未来或可纳入大面积脑梗死诊断指标的因素

目前临床尚无对大面积脑梗死诊断的确切标准，未来可纳入其诊断指标的关键因素有以下几个：

1. 应用 NCCT/MRI DWI 评估 ASPECTS 评分

在 CT 影像上选取 MCA 供血区 2 个层面的 10 个区域：

• 核团层面（即丘脑和纹状体层面），分为 M1、M2、M3、岛叶、豆状核、尾状核和内囊后肢 7 个区域；

• 核团以上层面（核团以上 2 cm），包括 M4、M5、M6；

10 个区域无早期缺血性改变时各赋一分，10 分代表 CT 平扫正常，0 分代表 MCA 供血区广泛缺血。

2. 应用 CTP 评估的核心梗死体积

核心梗死即发生不可逆性损伤的脑组织，与正常脑组织相比，脑血流量下降超过 30% 绝对脑容量＜2 ml/100 g 是确定核心梗死的最佳方法。

3. 侧支循环评估

发病 8 h 内 CT 血管造影上 CS 评分＜2 分可为 MMI 进展的独立预测因素。

4. 脑电图特征性改变

RAWOD 模式发现缺血半球 EEG 频谱波幅下降 50% 以上，随后出现无δ波。

5. 诱发电位的相关改变

总结

目前关于「大面积脑梗死」的定义及诊断尚不完全统一，特别是幕下大面积脑梗死仍有待进一步研究。运用多种新的影像学技术、量表、电生理检查来进行立体化、多层面的早期诊断是未来的发展趋势。

诊断标准的制定需要更加细化，以便临床医师早期判断病情，确定其是否有恶性趋势，并及时采取针对性治疗措施。

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本文由张羽彤根据张乐教授会上发言整理