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冬温为病，乃正气不能藏固，热气自里而发，齿板舌干唇燥，目微红，面油亮，语言不爽，呼吸似喘。邪伏少阴，病发三焦皆受。仲景谓：发热而渴者，为温病。明示后人，寒外郁，则不渴饮；热内发，斯必渴耳。治法清热存阴，勿令邪热焚劫津液，致瘛疭、痉厥、神昏、谵狂诸症，故仲景复申治疗法云：一逆尚引日，再逆促命期。且忌汗、忌下、忌辛温。九日不解，议清膈热。 飞滑石、连翘、淡黄芩、郁金汁、竹叶心、天花粉、橘红、苦杏仁。 ——《叶氏医案存真》 【张寿颐注】 温热为病，是热气直发于阳明之经。不从太阳传来，则无恶寒，且已渴饮。仲景谓太阳病发热而渴，不恶寒者为温病，以其病在乍发之时，因亦以“太阳病”三字提纲，其实既无寒恶，即非太阳的证。成聊摄此节注文，止有“阳明也”三字，可谓铁板注脚。老吏断狱，最有卓识。若夫冬不藏精一言，则以冬令闭藏之时，而感受温热之气，即已发病，则其人正气不能固密，盖亦可想而知，故谓之冬不藏精。又曰藏于精者，春不病温。此“精”字固包含精气神及津液营血一概在内，岂仅指阳施阴受之精而言？观其一发热而即口渴，岂非津液营血素来不足之明证。此温病热病，固无一非当时感冒为病。自明以前，不闻有一异说，不谓喻嘉言聪明绝世，死读一个精字，创为邪伏少阴，自里而发，故作深文，矜奇炫异。《尚论》后篇，特立三纲，教人以麻、附、细辛，通治温病，姑无论其理之深浅若何，而即此温病温药，已是十恶不赦。陆九芝谓其可杀可剐，确是无枉无纵。而后之读其书者，虽明知其治法不可行，犹窃取“邪伏少阴”一句，自诩识病精深，不同凡辈。而有清一代医书，遂无一不沉沦于“伏气”二字之中，一似欲说温病，必不可不讲一“伏”字者，直不许世间有一新感之温热病，可谓咄咄怪事。究竟论病则曰久伏，曰自里而发，然观其所用之药，则仍是见症治症，与所谓少阴者，毫不相涉，最是二百余年相承之恶习。古人书中，万万无此奇癖。叶氏此案，不过阳明在经之热，只引仲景“发热而渴为温病”一句，已是直捷了当。而必曰邪伏少阴，曰自里而发，皆是嘉言之毒。然说病则曰“伏在少阴”，又曰三焦皆受，而治法则曰议清膈热，药之与病，牛头不对马嘴，宁不令人笑死！又谓热内发斯必渴，貌视之似若不差，实则胃有热耳。确是阳明证候，岂自少阴发出之热？唯有“语言不爽，吸吸似喘”二句，则此证必有痰涎蒙蔽，方用郁金、杏仁者，以此则其所谓渴者，当亦未必引饮，可加象贝、竹茹之类，即半夏亦不嫌燥。案语虽曰清热存阴，其实唯泄化痰涎，乃能清热，必用不着甘寒生津一路，乃泛引仲景成语，借撑门面，而不知祖宗阀阅，与己无涉，亦只见其陋而已。（张寿颐《古今医案平议·阳明热病》） 凡三阳证，邪未入里归腑，尚在散漫之时，用承气汤误下之，则热不解而下利，神虚妄言见矣。拟苦清以通腑气，仍用葛根解肌开表，斯成表里两解之法耳。 葛根、黄芩、黄连、甘草。 ——《叶氏医案存真》 【周学海注】 此热内陷欲成痞，而表仍未解也。舒氏注《伤寒论》疑之浅矣，苦清何能通腑？凡误下有伤津伤气两途。伤津者，或变白虎，或变承气。伤气者，为结胸、痞气，更有下利不止，脉微欲绝者，各因其逆而救之，若津气俱未伤，仍从本病治。（《评点叶案存真类编·时疫》） 【张寿颐注】 仲景葛根芩连汤，人皆知为阳明经主方，然须知证是热在阳明之经，而兼有协热下利，且必有表寒未罢，恐其利下太过，损伤脾胃清阳，故以芩连清在经之热，即以葛根升举脾胃清气，兼以解未尽之表，双管齐下，三面俱到。经方精义，必证情悉得，而后始为合拍。其已经误下下利，而表亦未罢者，则必不变白虎、承气证，亦不为结胸痞气证，乃亦以是方清在经之热，举陷解表。病状既同，而方药亦同，是为见证治症，一定不易之理，本不以既下及未下而有区别。周澄之谓表邪未解洵然，而“热内陷”三字尚有可议。下利诚是协热，葛根诚是升清，唯古人用药之意，是恐其利多而损害中焦清阳，正欲升举以振作清阳之气，并非欲清其内陷之热。芩、连是为热在经而设，亦非以治热陷，此与热入结胸气痞，证固截然不同，所以药亦大异。若使此证果系热邪深陷，则清泄犹虞不及，安有升提止利之理！近贤且谓温热下利，正是内热去路，误用葛根，直同鸩毒。此是伤寒、温热二者，症状相似而病理治法大相矛盾者，亦以温热之在阳明，已无太阳表未罢之见症，斯葛根尤不合拍。颐尝谓陆九芝封翁，注重阳明之白虎、承气，最以挽救近世医林浩劫，功德不在禹下。唯于阳明经热，尚守仲景葛根芩连一法，未免泥古太过，不能识破伤寒、温热二者不同之界限，尚是贤者之过。读《世补斋前集》者，须于此条自具只眼，否则升胃透表，正犯温病大忌，祸亦不小。叶氏此案，虽在既下下利之后，究竟是否伤寒之协热利，抑是温热之热有出路，不详脉舌，无从辨别，则袭用仲师此方，果否合宜，尚非今日所能揣测。但就案语言之，已多可议，既谓神虚妄言，岂芩、连之大苦大寒所宜妄试？且证已自利，腑气自通，何故再曰苦清以通腑？抑且“苦清”二字，亦非通腑之法。澄之讥之，确是正论。仲景之以葛根解表者，本是解恶寒未尽之表，非解热邪在经之表。此案止言热不解，不言寒不解，则既无恶寒，当已发热，葛根升胃解表，实是大错。窃疑此证之热不解而有妄语，已是温热病之阳明热盛谵语，所以可用芩、连，则温热下利，必不可升举止利，反令热壅于上，助桀为虐。乃用葛根，尤其错之又错。自谓表里两解，却是表里两误。叶氏温热，套用仲圣成方，貌是神非，真有毫厘千里之谬。而耳食者每谓此老熟于古法，所以一盲群盲，随其流而扬其波者，所在多有，遂令此学常在黑暗之中，亘二百年不见天日。此乡愿之所以可恶，而少正卯之所以可诛也欤！（张寿颐《古今医案平议·阳明热病》） |
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