高建忠山西中医学院第二中医院经方医案分析

高建忠，1991年——1996年在山西中医学院学习。毕业后在山西中医学院第二中医院工作。2005年院内特聘为副主任医师。近几年致力于金元四大家之一李东垣学说的研究。

1.柴胡桂枝汤加减案

武某，女，46岁。2010年6月20日初诊。 近1周周身不适，困乏无力，睡眠欠佳，双目涩痒，唇干脱屑，咽部不利，皮肤欠润，双下肢水肿。平素月经规律，本月延后10天尚未至。舌质红，舌苔薄白，脉细弦缓。

证属三焦不畅，气血失和，气水不利。 治以调畅三焦，化气利水为法。 方用柴胡桂枝汤加减。

处方：柴胡9g，桂枝9g，黄芩12g，生白芍12g，姜半夏9g，茯苓15g，猪苓15g，生甘草3g。5剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。

2010年6月27日二诊：服上方1剂，月经即至，前2日为暗红咖啡色，第3日色转正常，经行5日止。经至即诸症开始缓解，睡眠好转，精神好转，唇干渐减，皮肤渐润。现惟觉双下肢有困乏感，已不水肿。上方生甘草改为炙甘草，继服5剂停药。

按：本案起病与月经该至不至有关，无外感病史，当属内伤病。诸症表现杂乱，非用一脏一腑病变可以解释。综合诸症，月经不至为气血不畅，下肢水肿为气水不利。气血不畅则周身不适，困乏无力，睡眠欠佳；气水不利，则目涩、唇干、咽不利、肤欠润。诸症皆为气、血、水三者运行输布失和所致。而人体三焦、营卫为气、血、水三者运行之通道，故选用柴胡桂枝汤调和营卫、三焦，加猪苓、茯苓合桂枝化气利水。考虑病属内伤，所用柴胡、桂枝并非解外，故柴胡、桂枝的用量较黄芩、白芍为少；正虚不显，加之舌质红，故方中未用人参、生姜、大枣之温补，且前方甘草用生未用炙。

本案如用时方治疗，极易选用逍遥散加减。在本案中，柴胡桂枝汤较逍遥散为优的关键一点在于化气调营之桂枝一味。

2.麻黄附子细辛汤加减案

赵某，男，42岁。

2010年6月6日初诊。 近2周来困乏喜睡，腰困膝软，纳食尚可，大小便调，无四逆，无汗出。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细缓。 证属肾虚精亏，阳气不振。 治以补益肾元，温振阳气。

方用麻黄附子细辛汤加减。

处方：生麻黄5g，细辛3g，制附子6g，枸杞子10g，菟丝子10g，怀牛膝10g。7剂，水冲服（用中药免煎颗粒，下同）。

2010年6月13日二诊：药后精神明显好转，腰困、膝软俱减轻。上方加补骨脂10g，7剂水冲服。 药后无不适，停药。

按：本案属内伤、正虚无疑。本案并非“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。”选用麻黄附子细辛汤，且用小剂，取其温振阳气、温通阳气之功。在温通阳气基础上使用补肾药，较单用补肾药更为效捷。

3.四逆汤加减案

张某，女，54岁。2009年12月9日初诊。 近1年来精神欠佳，时有心悸，睡眠欠佳，夜尿较频（每隔1～2小时1次）。近1个月来颜面及双下肢水肿，头欠清利。纳食尚可，大便时干时稀，口不干。既往有高血压病史20余年。1周前检查，血脂偏高，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，尿常规正常。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。 证属阳气虚馁，寒饮内停。治以温振阳气、温化寒饮为法。

方用四逆汤加减。 处方：制附子6g，干姜3g，炙甘草3g，茯苓10g，猪苓10g。7剂水冲服。

2009年12月17日二诊：药后颜面及双下肢水肿渐消，睡眠、精神俱有好转。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。上方加石菖蒲6g，7剂，水冲服。

2009年12月24日三诊：诸症俱减，精神进一步好转，夜尿2次。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。上方去猪苓、石菖蒲，7剂，水冲服。

2010年12月31日四诊：渐无不适，精神、睡眠好，心悸已，夜尿1～2次，无水肿，纳可，便调。上方加红参5g，7剂，水冲服。 药后无不适，停药。

按：本案从六经辨证易辨为太阴病或少阴病，选用“四逆辈”或“真武汤加减”。案中也用四逆汤加减，似属四逆汤常规使用。但有两点需要注意：一是案中所用四逆汤的功效并非散寒回阳，而是温振阳气；二是案中四逆汤所用剂量较小。之所以如此使用四逆汤，是基于从内伤病考虑。 如果认为小剂不足以胜任，或剂小疗效亦小，而随意取用大量，则有失上述用方理念，并非一定能取得满意疗效。本案如取时方，多用温补，较经方灵动不足。

4.四逆汤合大承气汤加减案

阮某，男，86岁。2009年3月8日初诊。 近1周来大便不行，脘腹胀满，进食极少，精神欠佳，不喜饮水。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。2年前曾患“脑梗死”，现肢体活动自如。 证属阳气亏虚，邪滞腑实。 治以温阳益气，泻下通便为法。 方用四逆汤合大承气汤加减。

处方：制附子6g，干姜3g，红参5g，生白术10g，鸡内金10g，生大黄6g，芒硝3g，枳实6g，厚朴6g，炙甘草3g。3剂水，冲服。

2009年3月12日二诊：上方服药1剂即大便通畅，3剂服完，进食好转，脘腹已无胀满，精神明显好转。舌、脉同前。运脾开胃善后，处方：生白术30g，鸡内金15g，枳实9g，7剂，水煎服。

按：本案为内伤病，大便不行，脘腹胀满，为邪滞腑实。高龄，不食不饮，精神欠佳，为正气虚馁。治疗时，补易助实，泻易伤正。处方时，取小剂四逆汤温振阳气，加人参、白术、鸡内金补气运脾，同时合以小剂大承气汤泻下通便。药后腑气下行，脾气上升，脾运胃纳恢复，诸症好转也在自然之中。

接方以“枳术丸”法“强人胃气”以善后。 本案如按六经辨证，患者并没有出现典型的少阴病四逆汤证，更没有典型的阳明病大承气汤证。如勉强辨为少阴病，也绝不可能合用到大承气汤。如为少阴病急下证，却又没有合用四逆汤之可能。但从内伤病认识入手，取用四逆汤合大承气汤加减，于理可通，也取得了满意的疗效。 另外，本案如按脏腑辨证法取用时方，一般会取用四君子汤、补中益气汤等方加泻下导滞之品，较经方失之呆钝，疗效也远非经方快捷。

5.桂枝汤合小承气汤加减案

赵某，女，78岁。2008年3月25日初诊。 患者于昨晚右下腹疼痛不适，至半夜开始发热，服用“感康”、“正柴胡饮颗粒”，发热缓解，腹痛渐加重。今日请外科医生诊治，暂时不考虑“阑尾炎”。患者笃信中医，要求用中药治疗，下午邀笔者为其诊治。诊见：发热（体温37.8℃），恶风，汗出，乏力，右下腹胀痛，昨日至今未大便，平素即口干喜饮。既往有糖尿病史。舌质暗红，舌苔薄白，脉浮缓。证属外有太阳中风表虚证，内有腑实证。 治以解肌祛风，调和营卫，通下腑实为法。方用桂枝汤合小承气汤加减。

处方：桂枝12g，生白芍12g，枳实12g，厚朴12g，芒硝（分冲）9g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚。1剂，水煎两次分服。嘱药液热服，服下后接服热稀粥1小碗，捂被静卧。

患者如法服用第1次后，发热、恶风即解，大便通下1次，内有燥屎数枚。3小时后服第2次，大便又行1次，即安然入睡。次日起床，诸症俱已缓解，无不适。电话中告知停药，观察2日。2日后无不适，继续为其治疗“糖尿病”。

按：患者高龄，有“消渴病（糖尿病）”，发热、腹痛并见，且精神欠佳，无论从中医或西医角度来看，本病病情都不能算轻，随时都有“变证”出现可能。从辨证的结果来看，似属太阳、阳明合病，属“伤寒病”，属“外感病”。

但从起病来看，先有腹痛，后有发热，结合“宿病”（糖尿病），可以认为内有的腑实证似为“内伤”而非“外感”，也就是说，本病先有内伤，后有外感，属内伤基础上的外感，与“太阳阳明”是不同的。明确这一点的意义在于，治疗上可以径直采用表里同治法，而不需要过多地考虑“邪陷”的问题。还有，即使没有典型的阳明病的舌象和脉象，单凭腹痛、不大便，都可以按腑实证去治疗。

关于用方，患者有比较典型的桂枝汤证，故取用桂枝汤方以及桂枝汤方的服用法。腑实，合用小承气汤。因为没有小承气汤证的典型表现，故舍用清热通便的大黄，而取用润肠通便的芒硝。因腹痛且胀，故用枳实、厚朴下气除胀。

本方也可以理解为桂枝汤加枳实、厚朴除胀，加芒硝通便。《伤寒论》中有桂枝加大黄汤而没有桂枝加芒硝汤，但“少阳篇”中有柴胡加芒硝汤。既然小柴胡汤可以加芒硝，那么桂枝汤加芒硝也当在情理之中。

6.内伤基础上的外感病案

张某，男，42岁，干部。2007年9月23日初诊。 主诉低热2月余，咳嗽、关节痛1月余。患者素体健壮，嗜食肥腻。发病前有恶寒、高热病史，之后低热缠绵，每日午后（14时以后）体温升高，波动于37.2℃～38.2℃，入睡后体温渐降。无明显出汗。近1个月来咳嗽频繁，多发于白天，咳时胸憋胸闷。全身多处关节不舒，以双膝关节疼痛为主。

自发病以来体重下降10余千克，精神欠佳，动则气短，上楼梯需要歇息，不能胜任办公室工作，食欲几无，食量锐减，食后胃脘不舒，全身畏寒，夜尿频多，每2小时1次。既往体健。发病后，就诊于多家医院，行多个系统检查，很少有阳性结果，始终不能得出明确诊断。

转诊于中医，也以治疗无效建议继续找西医诊治。患者经他人介绍来诊时已做好去北京就医的准备。 诊见舌质淡暗衬紫，舌苔薄白，脉大软不藏。 首以柴胡桂枝汤方加减调和太阳、少阳试进。

处方：柴胡9g，桂枝9g，生白芍12g，黄芩12g，姜半夏9g，党参6g，僵蚕12g，蝉衣9g，炒谷、麦芽各12g，炙甘草3g。3剂，水煎服。

2007年9月26日二诊：药后低热减退（不超过37℃），咳嗽减轻，进食时有汗出（病后很少出汗），关节疼痛减轻。上方党参改人参，炙甘草改为6g，加炒杏仁12g，接服4剂。

2007年9月30日三诊：病情平稳，夜尿有所减少。转方小柴胡汤合麻黄附子细辛汤加减，治涉少阴，由阳经渐转阴经。处方：柴胡9g，黄芩12g，人参6g，生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）12g，干姜6g，五味子9g，炙甘草9g。4剂，水煎服。

2007年10月4日四诊：药后咳嗽明显减轻，精神好转，但体温又有波动，可达37.2℃，大便干结。舌质淡暗，舌苔薄白，脉大。少阴之邪有转归阳明趋向？如有，促使其转归，且稍利阳明。上方制附子、干姜各加3g，加酒大黄（后下）6g。5剂，水煎服。

2007年10月9日五诊：体温趋正常，伴随精神的好转，他症继续减轻，大便每日1次。上方稍作调整，少阴之邪尚需借少阳枢转。处方：柴胡12g，黄芩12g，人参9g，生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）15g，干姜12g，五味子6g，茯苓15g，炙甘草9g。6剂，水煎服。

2007年10月17日六诊：病情进一步好转，体温完全正常，关节疼痛已无，可胜任正常工作。偶有咳嗽，有时手颤。舌脉同前。阳经残邪已尽，治从少阴，予真武汤加人参。处方：茯苓15g，生白芍15g，炒白术12g，制附子（先煎）15g，人参9g，生姜5片。5剂，水煎服。

2007年10月22日七诊：手颤已无，食量大增，近几日常觉饥饿。治从少阴，谨防阳明有热。四逆加人参汤加茯苓、知母。处方：制附子（先煎）15g，干姜12g，人参12g，炙甘草12g，茯苓15g，知母12g。7剂，水煎服。

后以四逆加人参汤方随症加减，连续调治，诸症渐失，体重渐长，至11月21日最后一诊，身体完全康复。当建议其停药时，很不情愿，希望每日1剂继续服用。

按：本案当属内伤基础上的外感病。本在元阳、元气大损，与生活不善摄养有关，不排除房劳过损。标在寒邪外伤。本病证涉阴阳，治需抽丝剥茧，先后井然。贯穿治疗始终的指导原则是寒邪当祛，正虚当补。始终注意给邪以出路，适时、及时使用人参、附子当为本病治疗的关键。