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张怀亮教授是国家级名中医，临床擅治内科杂病。三调汤、四调汤是张怀亮教授的常用方，常用于治疗不寐、头晕、头痛、焦虑、抑郁等疾病，效果较佳，此二方应用以女性居多，特别是更年期女性最为多见。 三调汤组成：柴胡10g，黄芩片9g，当归15g，生白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，枸杞子15g，炒酸枣仁15g，龙眼肉15g，炙甘草6g。从心、肝、脾论治，具有疏肝清热、养心健脾的作用。 四调汤组成：三调汤加熟地黄15g，黄柏10g。即加入滋肾阴、清相火之品，以兼顾肾，故名四调汤。 患者，女，48岁，2009年7月23日初诊，以“胸闷2年余”为主诉。患者2年前无明显诱因出现胸闷，长呼吸，平时心烦急躁，情绪不稳定，有时莫名悲伤、哭泣，健忘明显，入睡困难，阵发性潮热、汗出，食欲一般，胃胀，胃怕凉，口苦口黏，二便可，舌淡红，苔白腻，脉弦细数。诊断：郁证；辨证：肝郁脾虚，肾阴不足，心神失养。予四调汤加减：川楝子9g，黄芩片9g，炒白术15g，茯苓15g，生白芍15g，枸杞子15g，炒酸枣仁15g，黄柏10g，淫羊藿10g，清半夏9g，陈皮10g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），党参片30g，浮小麦30g，炙甘草15g，大枣10枚，7剂。复诊患者诉情绪明显好转，胸闷减轻，睡眠改善，潮热汗出发作次数减少。以上方稍作加减治疗月余而愈。 患者，女，43岁，2009年9月3日初诊，以“间断入睡困难20余年”为主诉。患者入睡困难，晚上卧床2～3h后始能入睡，睡眠浅，易醒，醒后不能很快入睡，多梦（一般梦），平时心烦急躁，头胀，头脑不清，身有力，口不干不苦不黏，纳可，二便可，舌淡红，苔微腻，脉沉细。诊断为不寐，辨证：肝郁脾虚，心神失养。予三调汤原方，7剂。二诊患者睡眠较前改善，但仍入睡困难，1～2h始能入睡，睡眠浅，易醒，但醒后能很快入睡，情绪较前稳定，舌脉同前。上方加生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎）,继服7剂。后以本方加减前后共服用70余剂，患者睡眠明显好转，偶尔入睡困难，醒后亦能很快入睡，嘱其继续服用逍遥丸、归脾丸一段时间以巩固治疗。 患者，女，58岁，2009年11月25日初诊，以“入睡困难伴头痛3年”为主诉。患者入睡困难，头前额部疼痛，身乏力，平时心烦急躁，夜间口干明显，口苦，口不黏，纳可，二便可，阵发性潮热汗出，舌淡红，苔稍黄腻，脉沉滑。既往有高血压病史10余年，平时血压控制可。诊断：不寐，头痛；辨证：肝肾阴虚，心神失养。予四调汤加减：川楝子9g，黄芩片9g，生白芍15g，枸杞子15g，麦冬15g，五味子10g，炒白术15g，茯苓15g，黄柏10g，山萸肉15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎）,炙甘草6g，7剂。二诊患者头痛消失，睡眠改善，心烦急躁减轻，夜间口干减轻，潮热汗出发作次数减少，仍乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。守上方加生黄芪30g继服月余而愈。 患者，女，60岁，2010年11月22日初诊，以“头晕8个月余”为主诉。患者8个月前无明显诱因出现头晕，发作时心烦急躁，步态不稳，无天旋地转，无恶心，平素胸闷，善太息，口干，口黏，入睡困难，易醒多梦，身乏力，纳可，喜热食，小便调，大便干，每日1次，平素易上火，舌暗淡，苔白腻，脉弦细。诊断：头晕；辨证：肝郁脾虚，相火偏旺，心阳不足，心神失养。予四调汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：川楝子9g，黄芩片12g，白芍10g，当归15g，枳壳10g，半夏15g，陈皮10g，炒酸枣仁15g，黄柏10g，淫羊藿10g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），桂枝10g，炙甘草10g，7剂。服上方后，头晕明显缓解，睡眠质量提高，甚为欣喜，继服7剂巩固治疗。 三调汤是由逍遥散、小柴胡汤、归脾汤加减而成。逍遥散是治疗肝郁脾虚的经典方，归脾汤是治疗心脾两虚的代表方，两方合用疏肝解郁、健脾养心、气血双补，心、肝、脾兼顾。小柴胡汤为《伤寒论》和解少阳之主方,有疏利三焦、调达气机之功效。张怀亮教授认为小柴胡汤关键在于柴胡、黄芩，柴胡苦辛微寒，入少阳经，具升发之力，可透达内外，《本草经解》曰：“柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则十一脏从之宣化。”张锡纯谓柴胡“禀少阳生发之气，为足少阳主药，而兼治足厥阴。肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之”，又言黄芩“又善入肝胆清热，治少阳寒热往来，兼能调气。无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之”。二药相伍，既可清胆腑之热，又能疏泄肝胆气郁，从而收到宣通三焦、畅达少阳之效。总之，加用小柴胡汤之后，虽然立足于心、肝、脾，但明显扩大了三调汤的应用范围，同时又兼顾了肝郁化热。 三调汤用于治疗肝郁脾虚、心血不足等病证。一方面从心、肝、脾的生理病理关系而言，一脏受病，可能会累及其他两脏。最常见的如脾虚会导致土壅木郁，脾虚气血生化不足，心肝失养，不但会加重肝郁，还会引起心血不足，肝郁会克伐脾土进一步加重脾虚，肝郁化火又可上扰心神，加重心血不足，如此三者相互影响，使疾病复杂化。另一方面，每个时代都有其发病特点，现代人常暴饮暴食，饮食自倍，每多伤及脾胃；工作、生活压力大，情绪不稳定，多肝气郁结，肝郁化火，一则可克伐脾土，再则可上扰心神；平素思虑太过，再加长期熬夜，每多伤及阴血，导致心血不足。如此则心、肝、脾同时受病，故治疗必须3者兼顾，疏肝清热，养心健脾，缺一不可。更有阴伤太过而及肾者，或“年四十而阴气自半”者，必然引动相火。张怀亮教授临证非常重视相火，认为“寄于肾中之相火，为水中之火，又名龙雷之火，宜潜藏不宜僭越，潜则化无形之元气，越则伤有形之脏腑”，故可在三调汤的基础上加熟地黄、黄柏以滋肾阴、清相火，使相火得以潜藏，即四调汤。 三调汤、四调汤常用辨证加减：如患者乏力明显，可加黄芪30g；阴伤明显者，可加生地黄15g，麦冬15g；口黏者，加清半夏9g，陈皮10g，茯苓12g，即二陈汤；情绪不稳定、喜悲伤欲哭者，加浮小麦30g，大枣10枚，炙甘草改为15g，即甘麦大枣汤；心烦急躁明显者，可加茵陈30 g；失眠较重者，可加生龙骨30g，生牡蛎30g；多梦为一般梦者为心不藏神，可加朱砂1.5g或琥珀3g，分次冲服，如是噩梦为肝不藏魂，加珍珠母30g；潮热汗出者，将柴胡换为川楝子9g，再加淫羊藿10g，巴戟天10g。 |
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