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伤寒论》四诊合参：“望闻问切”辨病机 李赛美 （中国）广州中医药大学 一、脉症一体 综观《伤寒论》全文，对于方证描述往往是脉症一体，病症特点易于把握。如第177条“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，第62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”。而有的脉症组合独具要点，如结胸三症：第135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，第138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。 提纲证，往往作为六经病诊断标准，或以脉症为依据，或以病机、病证特点为参考。如第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。而对于病证分类也离不开脉症，如第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。 脉症一体，还体现于说明病机，提出鉴别诊断。如第357条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治”，反映了麻黄升麻汤证上实下虚、上热下寒的病机特点。第21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，第22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，同为胸满，一为脉促，一为脉微，恶寒甚，虚实之异彰明。 1.脉脉叠见 《伤寒论》中脉象有多种意义，或言脉，或代病症，或言病机，具有简明扼要的作用。尤其脉脉叠用。如134条“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛……心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸……小便不利，身必发黄。”反映了病症与病机由表入里，由寒化热的演化过程。如第247条麻子仁丸证“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约”，第12条桂枝汤证“太阳病，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出……”，第151条描述痞症特点与成因：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”。符合脉既代表真实脉象，又反映病机的特点。 2.舌脉并举 《伤寒论》中舌诊不多，仅四处：第230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤”，指出阳明兼少阳，然阳明腑实未成，燥热尚轻者处理方法；第221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎者，栀子豉汤主之”，隐指舌苔黄，作为热证鉴别要点。 第129条“……如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。”第130条“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”指出藏结证，脏气虚衰，阴寒凝聚病机特点。 《伤寒论》强调寒伤阳气，病邪由表入里，尤重脉诊，关于舌诊记载不多，但推出舌脉并举，实为临床垂范。 二、重视腹诊 腹诊，指对腹部施加一定压力，通过其反应以获取对病变部位、病性虚实信息的诊查方法，在《伤寒论》中独具特色，日本对此有深入探讨和临床发挥，并作为伤寒方运用重要指征。在太阳病结胸证、蓄水证、蓄血证，阳明腑实证，少阳病及太阴病等篇章描述较多。 按性质分，有虚实之别。 一般言，虚者，按之柔软无物，有空虚感。如痞证之心下痞，“按之自濡”，第347条“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死”；实者，硬满拒按，有抵抗感，如“腹大满不通”、“硬满痛不可近”、“大实痛者”。 按部位分，有心下、胁下、大腹、少腹、小腹（膀胱）之异。 心下：如痞证，有大黄黄连泻心汤证之“心下痞，按之濡”；半夏泻心汤证之“但满而不痛者，此为痞”；生姜泻心汤证之“心下痞硬，干噫食臭”；甘草泻心汤证之“心下痞硬而满，干呕心烦不得安”；痰气痞“心下痞硬，噫气不除者”；水痞证“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者”。热痞为无形之热郁所致，故“但气痞”，若夹痰湿、食滞、水饮有形之实邪，则为“痞硬”。 胁下：如少阳病，有小柴胡汤证之“胸胁苦满”、“胁下硬满”、“胁下痞硬”，大柴胡汤证“心下急”，大柴胡汤证“胸胁满微结”，热入血室“胸胁下满，如结胸状”，少阳阳明合病之“胁下硬满”。 大腹：如阳明病、太阴病篇相关症状表现于腹。阳明者，胃与肠也；而脾又主大腹。实则阳明，虚则太阴。阳明病实证，包括三承气汤证、麻子仁丸证、润下法相关方证多有腹胀腹痛，不大便。如“腹满痛者”、“腹满不减，减不足言”、“绕脐痛”、“短气腹满而喘”、“腹大满不通者”；太阴病脾阳不足、寒湿内阻之“腹满而吐……自腹自痛”，太阴气血失和，经脉不畅之腹痛证：“因而腹满时痛者……大实痛者”。 另，还有水与邪气互结之结胸证，小结胸为“正在心下，按之则痛”，大结胸证“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，“脉沉而紧，心下痛，按之石硬者”。 少腹（膀胱）：第167条脏结证“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者”，第392条阴阳易病“其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛……” 邪结膀胱，气、血、寒、热之分。如太阳蓄血之桃核承气汤证“热结膀胱……少腹急结”，抵当汤证“……以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈”；太阳蓄水之五苓散证“小便少者，必苦里急也”。冷结膀胱关元者“小腹满，按之痛”；少阴病热移膀胱者“一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，尽管原文未描述局部症状，但小腹疼. 三、关注过程 包括治疗经过、药后反应，是问诊重要内容。 1.治疗过程 尽管不同治疗方法，由于体质原因，病症变化具有一定规律。但治疗经过仍是十分重要的辨证信息。《伤寒论》中记录了大量因失治、误治而成“坏病”的案例，从另一侧面反映了仲景对治疗经过的重视。 一般而言，汗、吐、下等祛邪之法，多损正。素体阴虚者多转为热化证，多从少阳、阳明或少阴热化；素体阳虚者，则多转化为寒化证，多从三阴，尤其少阴寒化证。如第131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”。同时，因脏腑虚损不同，而病位有异。如第61条之肾阳虚烦躁证，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静……脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，第118条心阳虚烦躁证“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，第67条脾虚水停证“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之”等。 2.药后反应 药后反应往往可作为前车之鉴，并提供治疗方向。如第159条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止，当利其小便。”运用小承气汤，依据药后反应，如“……腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之”。对于大承气汤证判断，先与小承气汤试探，如第209条“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之，若不转失气，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也”。 运用大柴胡汤，先与小柴胡汤试探，由于小柴胡汤能通达上下，治疗“阳微结”，攻下力虽弱，但相对较安全，若不解决问题，再与大柴胡汤攻下。如第103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。 第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。服药后出现较剧烈反应，为正气得到药物资助，正邪交争强烈；或为病重药轻，需加强药力，补充治疗措施。 药后反应能对疾病预后作出判断，如第41条小青龙汤证为外寒内饮，病人不渴，或渴，“服汤已渴者，此寒去欲解也”，第46条麻黄汤证“……服汤已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。”尽管有不同程度反应，但仍显示邪退正复，预后良好。 四、强调体质 体质，即人体内因，是人体对疾病易感性，对药物反应的倾向性重要因素，与先天、后天密切相关。 《伤寒论》中“某某病”，部分指代某某体质者。如第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，所谓太阴病、少阴病，实指平素脾胃虚弱、肾气不足体质者。 《伤寒论》中诸多“家”，多指体质，或旧有痼疾者。太阳病桂枝汤证兼证有“喘家”作桂枝汤，用桂枝加厚朴杏子汤，指素有喘疾者兼太阳病处理方法；第17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”，指素有湿热内蕴者禁用桂枝汤；第10条“风家，表解而不了了者，十二日愈”，指常受风患病者，得太阳病尚需一定时间调养；第81条“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”，指素有便溏、脾胃虚寒者，当慎用栀子豉汤。 在峻汗禁例中有“淋家”、“疮家”、“亡血家”、“汗家”、“衄家”等，提示原有慢性病，病久气血阴阳俱虚者。因不能发虚人之汗，故诸如此类皆为禁例。 五、突出个症 《伤寒论》中尤重特殊症状，对于病位、病性判断，治疗取向，发展趋势预测均具有特别指导价值。 1.寒热 寒热是正邪交争与否及力量对比的重要标志，也是阴阳表里判断的重要依据。第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”第70条“发汗后恶寒者，虚故也。发不恶寒，但热者，实也”。 一般而言，三阳病，由于正不衰，正邪抗争，故多发热。如太阳病之恶寒发热并见，阳明病但热不寒，少阳病往来寒热。其描述发热情形，如桂枝汤证“翕翕发热”、阳明病调胃承气汤证“蒸蒸发热”、大承气汤证“日晡所发潮热”。三阴病，由于正气不足，不能抗邪，一般不发热。若发热者，或兼表，如太阴病“手足自温”、少阴病“始得之，反发热，脉沉者”；或脏病还腑，阴证转阳，如厥阴病“呕而发热者，小柴胡汤主之”，少阴病“……一身手足尽热，必便血”；或为真寒假热，如阴盛格阳之“身反不恶寒，其人面色赤”。 寒热之进退，也反映了正邪进退。如厥阴病之厥热胜复。 一般言，厥热相等，或热多于厥为阳气回复，预后良好；若厥多热少，或厥回热不止，为阳衰阴盛，预后不良。而少阳病“往来寒热，休作有时”，也反映了正邪交争，各有胜负。 2.汗 汗出与否是营卫调和，尤其是卫气功能、津液盛衰的体现，也是太阳病虚实判断的重要依据。太阳病总病机为风寒袭表，营卫失调。 中风表虚与伤寒表实证鉴别要点是有汗与无汗。第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓，名为中风”，第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。葛根汤证与桂枝加葛根汤证，均有“项背强”，不同之处，桂枝加葛根汤证“反汗出恶风”，葛根汤证“无汗恶风”。 汗，既是症状，也是祛邪手段。发汗，是太阳病因势利导的正治法，“其在表者，汗之可也”。根据体质与感邪之轻重不同，有桂枝汤之取汗，麻黄汤之峻汗，桂枝麻黄各半汤之小汗，桂枝二麻黄一汤之微汗。 里证之汗有寒热虚实之别。 如阳明病热证“自汗出”、“大汗出”、“汗出濈濈然”；或少阴阳虚不能固摄之“漏汗”，或亡阳之“大汗”。若应汗无汗，多是津伤或湿阻，如阳明虚证之“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”，湿热熏蒸之“但头汗出，齐颈而还，身无汗”。另还有杂病之营卫不和“病常自汗出”或“时发热而自汗出者”。 3.渴 口渴与否反映津液存亡，或肾与膀胱气化功能，对于病位病性鉴别有重要意义。 “自利不渴属太阴”，“自利而渴者，属少阴也”。寒伤阳气，故一般寒证不渴，若影响到下焦，肾阳虚不能蒸腾津液，或下利日久损阴，也会出现口渴。水蓄下焦，膀胱气化失司之五苓散证有“口渴”、“消渴”、“烦渴”、“渴欲饮水，水入即吐”；由于热盛伤津，热证多有口渴，如阳明病“烦渴”、“渴欲饮水数升者”，少阴病热证之猪苓汤证“咳而呕渴”，少阴病急下证“口燥咽干”，厥阴热证白头翁汤证“下利欲饮水者”，厥阴病上热下寒乌梅丸证“消渴”。 另有少阳病，气郁化火，灼伤津液之“口苦，咽干，目眩”，小柴胡汤证“或渴”；阳明病热在血分“口燥，但欲漱水，不欲咽者”；小青龙汤证“或渴”、“或不渴”、“或服汤已渴者”，反映经治疗后，寒饮已去，而津液一时不能布达，此为短暂反应，为病向愈之征；胃中干之“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”。 4.饮食 能食与否、食量多寡直接反映脾胃受纳与运化功能，也是胃气存亡、影响预后的重要标志。“有胃气则生，无胃气则死”。 厥阴病之“饥而不欲食”，为胃热脾寒；少阳病“默默不欲饮食”为肝木乘土；瓜蒂散证“心下满而烦，饥不能食”为邪结在胸中，阻滞气机。 病症由不能食，到稍能食、能食转变，为胃气恢复、病情向愈，如霍乱病之“下利后当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也”；热厥轻证之“……热少微厥，指头寒，默默不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈”。 而厥阴病“除中”，虽能食，实为胃气衰败，预后不良，“……脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。” 5.呕哕 呕哕，为胃气上逆所致，或为正气抗邪外出表现，或为胃气衰败之信号。 六经病皆有呕，病因寒热虚实各不同。桂枝汤证有“鼻鸣干呕”，太阳伤寒“必恶寒，体痛，呕逆”，五苓散证有渴欲饮水，水入即吐之“水逆”，半夏泻心汤证之“呕利痞”，阳明病之“食谷欲呕”，少阳病之“心烦喜呕”、“呕而发热”，太阴病之“腹满而吐”，少阴病之“欲吐不吐，心烦，但欲寐”，厥阴病之“食则吐蛔”，干姜黄芩黄连人参汤证“食入口即吐”，均为邪气上干于胃，致胃气上逆。 呕，是正气抗邪的表现，如376条“呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈”；呕，是一种因势利导治法，称为“催吐”，“其在上者，因而越之”。如第166条瓜蒂散证“……胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散”。方后注：“……温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止”。 哕，有虚实不同。其虚者，多为胃寒气逆，如第194条“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也”，第226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”；实者，多为阳明腑气不通，胃失和降，如第381条“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。久病见哕者，多为胃衰败，预后不良，如第232条“若不尿，腹满加哕者，不治。” 6.二便 二便，是人体寒热虚实的直接反映，尤其是脾胃、肾气功能状态的真实表达。病理状态，大便有秘结与下利，小便有不利与过利。一般言，不通者多实，过泄者多虚。 大便色青为肝郁，色黑为蓄血。 大便不通，多为阳明腑实内结，有血分、气分之异，阳明蓄血证，除“其人喜忘者，必有蓄血”外，第237条指出“屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”，其色黑黏如漆，与阳明腑实“燥屎”之黑晦如煤必有不同。 大便下利，多脾肾阳虚，寒湿下注，或为阳明湿热。如太阴病之“自利益甚，时腹自痛”，少阴病之“下利清谷”；湿热下利，有葛根芩汤证、黄芩汤证。 便脓血，有寒热虚实之别。第371条“热利下重者，白头翁汤主之”，为厥阴热盛，迫血妄行，血热相蒸，腐败为脓所致，实热痢必色鲜红而秽臭；虚寒痢色必暗赤不泽，味腥不臭，白多红少，甚至下白冻，如第306条“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”。 小便色黄为热，色白为寒；小便不利，为膀胱气化不及，或湿热阻滞；小便过利，为肾气不固，或津液失调，偏渗膀胱。第282条“……若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。 小便色“白”或“清”是里证、寒证重要依据，第56条“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便色清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”。 小便色黄则是热证或发黄证重要标志。如第206条“阳明病……色黄者，小便不利也”。第236条“尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”。 7.肢温 通过触摸肢体末端冷热，把握病性之寒热虚实，与疾病预后转归也息息相关。一般言，寒者多阳虚，或阳亡，或邪阻。 《伤寒论》中有“指头寒”、“手足厥寒”、“手足厥冷”、“手足逆冷”之描述。第338条言脏厥“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥”，是病情危重凶险表现。 “厥者，手足逆冷者是也”，根据症状与病机不同，厥阴病篇论述了11种厥证：脏厥、蛔厥、寒厥、热厥、水厥、痰厥、血虚寒凝厥、气郁致厥、痰热厥、冷结下焦关元厥、亡血厥。除寒厥、脏厥、亡血厥、血虚寒凝厥以正虚为主，其余多为邪气阻滞，致阳气不能布达四末。所谓“阴阳气不相顺接，便为厥”。重在体现同病异治，突出鉴别诊断。 热者，反映里热炽盛，或为阳气回复，或兼表证：如第293条：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热移膀胱，必便血也”，为脏病还腑，阴证转阳，病邪由里达表之征。第278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”，为太阴中风，正邪交争之表现。 少阴病之预后，与阳气存亡息息相关，有阳则生，无阳则死，故第288条言“……手足温者，可治”。 随着现代科学技术进步与社会发展，传统的方法不是被取消，而是将进一步完善和延伸。望闻问切，仍是当今中医临床诊断疾病重要的不可替代的方法与手段。《伤寒论》不但是中医临床辨证论治的经典，也是中医诊断学运用的经典。重温《伤寒论》，回归到中医的根与本。知古会今，汲古纳新，仍然是中医人需坚守的底线和原则。 |
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