 腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）消化道重建主刀医生站位及Trocar选择 hxw 2018-12-05 阅读3480 腹腔镜胰十二指肠切除术是十分复杂和凶险的腹部大手术。目前胰十二指肠切除术后的病死率仍高达3%-5%，术后并发症发生率38%-57%。 腹腔镜胰十二指肠切除术有两大技术难关：胰腺钩突切除和消化道重建。 胰肠吻合的质量比胰肠吻合方法更为重要。胰肠吻合的质量高低直接影响胰十二指肠切除术后胰瘘的发生。 胰瘘是胰十二指肠切除术后常见并发症。由胰瘘引发的术后感染和出血是危及LPD和PD术后病人生命的主要原因。 腹腔镜肠胰十二指肠切除术的Trocar分布变化不大，宜低不宜高。辅助Trocar选10mm或5mm随手术者习惯，选用10mm的辅助Trocar在器械转换时更自由。 目前胰十二指肠切除术胰肠吻合方法中应用最多的是胰腺导管对空肠粘膜吻合。 LPD手术切除技术难关：钩突切除。 腹腔镜钩突切除的技术难关可通过薄层化处理，借助超声刀和Ligature等能量平台来化解。术前准确评估胰头周围血管及其变异对安全切除胰腺钩突很有帮助。 沿肠系膜上动脉右外侧薄层化胰腺钩突。 从前方向后方薄层化胰腺钩突。 超声刀从自向上、自前向后逐层薄层化胰腺钩突。 Ligature切断薄层化胰腺钩突。 从钩突下前方或下后方自下向上薄层化逐层切除。 自下向上，自前向后或自后向前薄层化胰腺钩突。也可从后上向下后动脉优先的钩突后方先薄层化。 小心处理空肠第一支血管和胰腺下后静脉，防止撕裂出血。 沿肠系膜上动脉解剖游离有利于完整胰腺钩突切除。 小心处理胰腺下后动脉和钩突动脉。胰腺钩突的薄层化主刀医生站在病人右侧操作更方便，特别是从后上向内下方向的肠系膜上动脉优先从胰腺后上方首先开始薄层化时主刀医生站在右侧优势更明显。 Child法是胰十二指肠切除术最常用的消化道重术式：胰腺空肠吻合，胆管空肠吻合和胃空肠吻合。 腹腔镜消化道重建可以通过选择主刀医生站位和主辅Trocar孔的位置来降低腹腔镜胰十二指肠切除术消化道重建的难度，提高消化道重建的质量，降低术后并发症风险。 完成高质量胰腺空肠吻合要从断胰做起。胰腺断端要平整、止血要彻底、止血方法要恰当、胰管宜裸化后锐性切断为宜。 胰管开口显露要清楚。 胰腺导管直经小于3mm时宜选用胰管支架管，帮助提髙胰管空肠吻合质量和胰液引流效果。 腹腔镜胰肠吻合时主刀医生站位有三种选择：1.主刀医生站在病人右侧。2.主刀医生站在病人两腿之间。3.主刀医生站在病人左侧。 主刀医生站在病人两腿之间，主辅操作选用脐左侧和右侧的Trocar。 主刀医生站在病人两腿之间行胰腺空肠吻合缝合更符合手术者操作习惯和缝合更容易，完成高质量的胰腺空肠吻合容易做到。 自左向右缝合胰腺断面和空肠浆肌层符合人体生理视觉和精细操作的感觉，有利于高质量缝合。 选择脐左右两侧的Trocar缝合有利于精准控制缝针及缝合组织的宽度和厚度，可较容易高质量完成胰腺导管与空肠吻合。 自左向右、从胰管进针缝合胰管壁及胰腺组织可靠。 从胰管开口进针，可精准控针缝合胰管后壁。 胰腺导管后壁与空肠精确缝合直接决定胰肠吻合的质量高低，是影响胰瘘发生的重要因素。 自左向右缝合容易精准控制缝合空肠壁的宽度。 主刀医生站病人两腿之间，采用脐左右两侧Trocar缝合胰腺导管前壁与空肠壁更容易，可避免反针缝合，操作更精准。 采用脐左右两侧Trocar主刀医生站于病人两腿之间，前壁缝合更容易。 主刀医生站在病人右侧在缝合胰腺断面和胰管时需用反针，技术要求高，完成高质量的缝合困难大，高质量的胰肠吻合难以保证。 主刀医生站在病人右侧反针缝合胰管后壁，反针缝合技术难熟练掌握。反针缝合组织精准性难以掌控。 主刀医生站在右侧行胰腺吻合时因右手主操Trocar位置相对较高，需向头侧和左侧牵引胰腺断面，还需不断调针，控针难度大。 胆管空肠吻合时主刀医生站位和主辅操作Trocar的选择。 主刀医生站在病人左侧选用左上腹和脐部右侧Trocar为主辅操作Trocar行胆管空肠吻后更方便。 主刀医生站在病人左侧行胆管空肠吻合更符合生理视觉，不仅容易操作，而且观尝性会更好。 主刀医生站在病人右侧行胃肠吻合，不仅使用End-GIA方便，而且手工缝合关闭胃肠吻合口共同通道时操作比其他位置更轻松。 腹腔镜胰十二指肠切除术后病人顺利康复有赖于高质量的消化道重建，特别是高质量的胰肠吻合。主刀医生选择合适的站位和合理选择主辅操作Trocar位置是LPD手术高质量消化道重建的重要前提保障。 贺大夫心得：外科医生做好每一个手术的每一步，完善每一个手术细节，用精美高质量手术来换得手术病人顺利康复是外科医生的职业要求。 |
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