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治疗肾病综合征，激素是的首选药物，但这个首选药物在60%的肾病综合征患者身上不让人满意，具体有3个不良表现： 1. 用激素8-16周后无效，尿蛋白降不下来，叫做激素抵抗； 2. 尿蛋白降下来了，但减量或停药后2 周内复发，叫做激素依赖； 3.减量或停药时没复发，过几个月开始多次复发。 以上三种肾病，统称为“难治性肾病”。 难治性肾病真的治不好吗？ 有些难治性肾病确实难治，但很大一部分肾病是“假难治”：看起来像是难治，其实是治疗不当。 我们收治的患者中，有很多患者跑了多家医院后仍然治疗不当。今天我们来盘点一下这些治疗不当的病情。 诊断不当： 1.肾穿刺误诊。肾活检有时会发生误诊，比如“局灶性节段性肾小球硬化”误诊为“微小病变肾病”，甚至将“早期肾淀粉样变”误诊为“微小病变肾病”。这需要病理科大夫提高业务水平，必要时应重复肾穿刺检查。 2.临床误诊。比如遗漏肾小管间质损害，认为是单纯的肾小球疾病。我们应重视尿蛋白组分检查，这对明确诊断很有必要。 微小病变： 3.微小病变肾病在泼尼松片减到每日20 mg时最易复发，此时糖皮质激素的减量要放慢，并格外注意防治各种感染。 4.激素依赖（易复发）的微小病变肾病综合征患者可选用“糖皮质激素+环磷酰胺”（环磷酰胺的累积量需到达8—12 g）。 5.不宜使用环磷酰胺的患者，可用“小剂量激素+环孢素”治疗。环孢素从小剂量开始逐渐加量以减少其肾毒性，当起效后减药也不能过快，并应小剂量维持，慢停药。 膜性肾病： 6.对于不耐受激素或不适合使用激素的膜性肾病患者，可单用环孢素或他克莫司治疗。 局灶节段性肾小球硬化： 7.至少4个月糖皮质激素治疗，效果不明显时加用环孢素。 各种肾病综合征： 8.免疫力低，易感染，导致难治或复发。使用激素与免疫抑制剂时，要定期检查“外周血淋巴细胞计数”（需＞600个/mm3）及“CD4细胞计数”（需＞200个/mm3）。如果治疗期间反复发生感染，可以考虑使用某些药物以改善免疫状态（如胸腺肽或/和免疫球蛋白等）。建议所有肾病患者（除非有禁忌症）每年注射流感疫苗。 9.忽视血栓，导致肾病难治。膜性肾病的血液多呈“高凝状态”，最容易出现血栓、栓塞，应使用抗血小板药物。肾病综合征的血浆白蛋白＜20 g/L（膜性肾病的血浆白蛋白＜25 g/L）时，需使用抗凝药物。 10.滥用血浆制剂或血浆代用品。比如过频及过量输注人血白蛋白，会导致肾小管严重空泡变性（“大肠样”改变），从而导致肾病综合征用药效果差。这种情况需要等待几个月后，肾小管病变修复后才能重新治疗有效。 还有咱们患者如果不愿意吃某种药，一定要和医生说，不愿意吃的话医生可以更换药物，这是可以商量的。别瞒着医生自己停药。有太多患者私自停激素，结果发生了肾衰竭，后悔了，但再吃激素也没用了。 如果您完全遵医嘱，也没有犯上面10个错误，尿蛋白却仍然降不下去或是频繁复发，那么很可能确实是“难治性肾病”。需要加用沙坦类或普利类降压药（也可称为降蛋白药）和中药来综合治疗，难治性肾病也有很大概率在中药治疗后得到缓解。 如果以上方案都无效，肾病患者可以在适应症内考虑使用“利妥昔单抗”治疗。该药物对多种肾病有效，比如膜性肾病能进一步提高缓解率达60%～65%. |
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