 冯世纶教授 经方泰斗 北京中医药大学教授 治疗口舌糜烂的经验  上热下寒为病本 苦辛开降除其根 一般老百姓都会把口舌生疮，口腔糜烂都称为上火，而一些医书也多认为是上热或者湿热。 如《素问·气厥论》：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜” 《医宗金鉴·杂病心法要诀·口舌证》指出：“口舌生疮糜烂，名曰口糜，乃心脾二经蒸热深也”。 《医方考·口病方论》：“口糜本于湿热”。 临床确实有为上热者，以法治之当然有效，但有不少患者为上热下寒，如囿于上热，必医有不周，使不少人含冤受苦。 胡老在讲解甘草泻心汤方证时，讲述了他1952年治验病例。 例1患者为36岁五个孩子的母亲，家住北铁匠营。患口舌糜烂已两月不愈，多处投医无效。 视其方皆为山栀、黄芩、黄连、知母等苦寒清热泻火之品。 近口舌糜烂痛剧，难以进食，甚至饮水都难。 患者见人就哭，缘因饮食不足，奶水已无，难以哺乳双胞胎，孩子将饿死。 时感头晕，心下痞满，腹胀，便溏，咽干不思饮，舌红绛，口腔、舌严重糜烂及乎看不到正常黏膜。脉沉细。 胡老与甘草泻心汤加生石膏、生阿胶 炙甘草五钱，半夏四钱，党参三钱， 黄芩三钱，干姜二钱，黄连二钱， 大枣三枚，生石膏一两半， 生阿胶三钱。
结果上药服一剂即能进食，舌痛减，服三剂痊愈。
 胡老讲道本患者来诊时已处危急关头，如投药再错，胃气大败，则危及三条人命，若投药正确，则使患者出现生机，因此辨证用药必十分小心。 分析患者症状特点： 上火是明显的，但为什么不用三黄泻心汤，而用甘草泻心汤? 一是：前医已数用苦寒不效； 二是：有头晕、心下痞满等症，为饮留邪聚，已示胃气不振，故是上热下寒之证，且示中气显虚而急迫者，恰为甘草泻心汤方证。 方中以半夏、干姜驱饮和胃， 以党参、大枣补中健胃除痞满， 用黄芩、黄连清上热， 并用大量甘草缓急安中， 因其标热也重，故加入生石膏以清热，因其阴伤而虚，故加入阿胶养阴生津。 因方药对证，故见效也迅速。 胡老常用甘草泻心汤加减治疗口糜、口腔溃疡，跟其实习和进修者也多仿用。 但一位实习生开了甘草泻心汤，胡老却改为三物黄芩汤。 例2 王某，女，32岁，病案号29654. 初诊日期1965年4月2日原有脾肿大，血小板减少，常鼻衄和口糜。 3月11日曾患口糜，服半夏泻心汤加生石膏、生地黄三剂而愈。 本次发作已一周。舌及下唇溃烂，痛甚，口苦咽干，心烦思饮，鼻衄，苔白，舌红，脉弦细数。 胡老改方： 生地黄八钱，苦参三钱，黄芩三钱，炙甘草二钱，茜草二钱。 二诊：4月9日上药服三剂，口糜愈，鼻衄已。
按： 开完处方，学生曾问胡老：“本患者为什么不用甘草泻心汤加减?” 胡老只是说：“本例不是上热下寒的甘草泻心汤方证，而是里热、上热明显的三物黄芩汤方证，看一下方解便自 明”。
学生借此复习了三物黄芩汤方证。 该方记载于《金匮要略·妇人产后病》附方：《千金》三物黄芩汤： 治妇人草褥自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，与三物黄芩汤。 胡老在注解此条时写道：“产后中风，由于失治使病久不解，因致烦热。若兼见头痛者，与小柴胡汤即解。如头不痛但烦热者，已成劳热，宜三物黄芩汤主之。虚劳及诸失血后多此证，宜注意。” 读至此则豁然明了，该患者有鼻衄、心烦等，已说明里热明显，同时也说明津液伤明显，因此不但要清热，而且要生津。 故治疗时以黄芩、苦参苦寒清热的同时，重用生地黄、茜草凉血清热，生津增液，药后热除津生，故使衄止、口糜已。  古人善医狐惑病 依证治愈白塞氏 在讲甘草泻心汤方证时，胡老讲了一个有趣的故事： 1970年夏他刚从河南归来， 吕尚清院长告诉他，有一位某部女军人曾几次来找看病， 说数年前曾患白塞氏综合征，经胡老治愈， 但住意大利后病又复发，因特回国找胡老诊治。 对于西医病名本无所知，乍听之，不禁愕然。 不久患者果然前来，但事隔多编胡老己记不清楚， 经过一番问答，乃知数年前，该患者因口糜合并前阴蚀疮来门诊，服中药治愈。 近复发，在意大利确诊为白塞氏综合征， 主症仍是口腔及前阴俱有蚀疮， 与服甘草泻心汤加生石膏， 另与苦参汤嘱其熏洗下阴，不久均治。  以上是胡老口述的治验例，可惜原病历未能査到，其具体证治不详，但具体用药却记得清楚，今列于此： 炙甘草五钱，半夏四钱，党参三钱， 黄芩三线，黄连二钱，大枣四枚， 干姜二钱，生石膏一两半。 苦参汤即用苦参二两，煎汤坐浴。
按： 白塞氏综合征是1937年才出现的病名，中医没有专门的证治经验， 但有关狐惑病的证治早在汉代的医籍详有记载。 如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第10条：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐……甘草泻心汤主之”。 白塞氏综合征的中心证候是口、眼、前后二阴溃疡及皮肤、黏膜损害，其中口糜见于所有患者，其次以前阴溃疡为多见。 因此，胡老依据治疗白糜、狐惑病而治愈了该病。 应当说明的是，本例只是口腔、前阴溃疡，适于甘草泻心汤加生石膏治疗， 而白塞氏综合征尚有眼、皮肤、血管、消化道等病变者，应依据证候特点用药，不能仅用甘草泻心汤，宜注意。  治疗胃、十二指肠溃疡的经验 外寒里虚胃皖痛 易攻为补常建中 西医诊断胃、十二指肠溃疡， 因有X线、内窥镜等检查确诊，易形成统一认识， 但中医辨证治疗，因临床经验不同、学术观点不同等原因，往往出现分歧。 例如： 六十年代曾有一位西学中者，以总结老中医经验在杂志发表论文，说什么溃疡病多数是虚寒，治疗应用黄芪建中汤，论文一出即受到众人质疑。 说明多数中医重视辨证论治，并有较高的理论水平。 但从杂志、书籍看，不少人往往忽略外邪与溃疡病的关系。 胡老在临床研究中注意到这一问题。 例1 王某，男，46岁，病案号181985. 初诊日期1965年11月30日10年多来胃脘疼痛，近来加重，在当地中西医治疗无效。 中药多是温中理气、活血祛淤之品。 西药治疗无效，动员其做手术，因惧怕拒绝手术而来京治疗。 近症：胃脘刺痛，饥饿时明显，背脊发热，午后手心发热，有时烧心，心悸，头晕，身冷畏寒，汗出恶风，口中和，不思饮，大便微溏，苔白舌尖红，脉细弦。 X线钡剂造影检查十二指肠球部溃疡，溃疡面积0.4 × 0.4cm²。 胡老与小建中汤处方： 桂枝三钱，白芍六钱，生姜三钱 大枣四枚，炙甘草二钱 饴糖一两半(分冲)  二诊：1965年12月3日 疼减，手心发热亦减，但仍胃脘刺痛，背脊发热，大便日行一次。 上方加炒五灵脂二钱 元胡粉五分(分冲)。
三诊：1965年12月9日 胃脘痛己不明显，唯食后心下痞，四肢发凉，夜寐不安。将返东北原籍。 改方：茯苓饮 茯苓五钱，党参三钱，枳壳三钱 苍术三钱，生姜三钱，陈皮一两 半夏四钱 带方回家调理。 按： 胡老在患者走后讲道：“当表邪存在时，治疗不解表，专温补或理气血，造成外邪久不去，且引邪入内，故胃脘痛长期不愈。当治以温中同时解表，则胃脘痛很快缓解”。
本患者因有汗出恶风、头晕心悸等症，即有邪在表，并现表虚证，因为小建中汤的适应证，故服药三剂即效，服九剂症状基本消除。 小建中汤乃是桂枝加芍药再加饴糖而成， 桂枝加芍药汤原治太阳阳明合病的腹满痛， 今加大量甘温补虚缓急的饴糖， 虽仍治胃腹痛，但已易攻为补，治疗太阳太阴合病的时腹自痛，故名之为建中。 谓之小者，以其来自于桂枝汤，仍兼解外，与专于温补的大建中汤则比较为小也。 乍看是虚实是实 本是热血怎温中 一些人囿于溃疡病多是虚寒的认识， 因此临床往往不仔细辨证，动辄就与温中补气之药，不见疗效则加大药量，患者难以忍受，不得不换他医诊治。 胡老的医案中就有不少这样的病例。 例2 张某，男，40岁，病案号178517 初诊日期：1965年10月28日 1962年即确诊为十一指肠球部溃疡，去年又查出有慢性肝炎，经常疲劳乏力力，纳差，右胁痛，胃脘痛，时有头晕、吐酸烧心，怕冷。 前医辨证为脾胃虚寒，投与黄芪建中汤加味，服六剂，头晕加重。 每早起右胁痛，胃脘痛更明显，咽干思饮，大便干，苔白腻浮黄，舌尖有淤点，脉沉细。 胡老认为是少阳阳明合病挟淤的胃脘及胁痛 为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，用药： 柴胡四钱，枳实三钱，黄芩三钱 半夏三钱，赤芍三钱，桂枝三钱 桃仁三钱，生姜三钱，大枣三枚 大黄二钱。
结果： 上药隔日一剂，服第二剂后胃脘痛己，服九剂后胁痛己，纳增， 大便如常。 按： 本例因有乏力、怕冷、纳差等，很易看作虚寒。 但如能仔细辨证，则不难发现，患者有头晕、胁痛、咽干思饮等，其证当属少阳阳明合病。 又有头晕、吐酸、烧心、大便干等， 为气上逆，胃气不降。此时应以降为法，用黄芪升提中气，必然加重气逆，因此出现头晕、胁痛、胃脘痛更重。 本例还有两个特点： 即一是右胁痛， 一是舌尖有淤点，为有淤血的特征。 因此，本例证属少阳阳明合病并挟血，故用大柴胡汤和解少阳阳明，并以桂枝茯苓丸祛除淤血。 其中有半夏、生姜、桂枝、大黄降逆和胃。 全方标本兼顾，且方药对证，故见效迅速。 回过头来再分析患者的乏力、怕冷、纳差等，可知并非因虚寒，而是血，气滞不疏所致，辨证时当有所借鉴。
 虚寒见证确实多 温补方药却不同 ”以上所述皆提到误用温补，是在强调注意解表(例1)和祛逐实(例2)。 不是说溃疡病不用温补，相反因溃疡病虚寒证确实多见，用温补的方法也就很多。 但胡老根据患者具体症状的不同，辨出不同的方证，而用不同的方药。 常用的方药有大建中汤、旋覆代赭汤、黄土汤、吴茱萸汤等。 今择其治验病例列述于下： 例3 甄某，男，45岁，病案号61442. 初诊日期1965年12月9日 1963年曾患胃脘痛，经X线钡剂检查确诊为胃溃疡，经治疗一度缓解。 近一月来又常胃脘痛，饭前明显，口干不思饮，时感头晕、乏力，大便溏黑，潜血强阳性，苔白，脉沉弦细。 黄土汤： 伏龙肝三两，炮姜三钱，川附子三钱 党参三钱，炒白术三钱，生地炭八钱 当归三钱，川芎二钱，白芍四钱 艾叶三钱，生阿胶三钱，炙甘草二钱 黄芩三钱 结果上药服三剂胃脘痛己，六剂潜血转阴性。
例4 白某，男，32岁，病案号184285. 初诊日期1965年12月21日 胃脘痛反复发作已一年，近一月来加重，食前食后皆痛，常噫气，呕吐，心下痞，烧心，时脘腹胀满，苔白，脉弦细。 X线钡剂检查确诊为十二指肠球部溃疡、胃下垂。 与旋覆代赭汤合茯苓饮加乌贝散： 旋覆花三钱，党参三钱，生姜五钱 代赭石三钱，炙甘草二钱，半夏五钱 大枣四枚，茯苓四钱，白术三钱 陈皮三钱，枳壳三钱，乌贼骨三钱 川贝二钱 结果： 上药服三剂胃脘痛减，噫气、呕吐减。服六剂胃脘痛已，他症已不明显。 例5 李某，男，33岁，病案号478529. 初诊：日期1965年3月16日 于1963年发现十二指肠球部溃疡， 近来常胃脘痛，饥饿时明显，泛酸， 欲呕，吐白沫，时头痛，腹胀， 苔白根腻，脉弦。 与吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮： 吴茱萸二钱，党参三钱，生姜三钱 半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱 苏子三钱，大枣四枚，陈皮四钱
二诊：3月25日 上药四剂，胃脘痛、呕吐白沫、头痛皆已，泛酸减。唯胃脘尚胀。 上方去苏子，加木香三钱 砂仁二钱，增吴茱萸为三钱
三诊：4月1日药后诸症均已。 按： 以上是胡老常用的温中祛寒方药。 除此之外，尚亦常用理中汤、 附子理中汤、大建中汤等，这里不再 一一列举。
胡老还常用一些单方、验方。 如在缺医少药的农村用热豆油或花生油治疗溃疡病急性胃脘痛等，但非常强调辨证、辨方证。 同是温中祛寒，例3因有远血又有口干、头晕、乏力等寒热交错证，故用附子、白术、甘草温中祛寒，且用伏龙肝温中收敛止血，伍以生地炭、阿胶协力止血，佐以黄芩苦寒清上热。 例4则以中寒停饮、胃气上逆明显，故用旋覆代赭汤合茯苓饮，又因烧心明显，故加乌贝散。 而例5虽也是中寒停饮，但表现为饮邪 上犯明显，且腹张满明显，故用吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮。 即温中祛寒治疗溃疡病、胃脘痛是治疗大法，在确定具体方药时，还要细辨具体方证。 |
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