股骨头坏死的 MRI 诊断及分期

无心过失 2018-12-11

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MRI 利用组织的内因性参数原子核密度、弛豫时间T1和T2、流速等，并且可以改变参数、脉冲系列而获得多个参数加权图像，提供比CT图像更多的诊断信息。

MRI 与CT 比较，其优点是：①无X线辐射损伤。②微小的水分差和脂肪成分差就足以产生信号对比度。③可获得各种方向的断面图像，有助于对股骨头及髖关节立体解剖结构的分析。④无骨和空气产生的伪影，对病变分辨率高。

（一）正常成人股骨头的MRI表现

从MRI 来看，成人股骨头无论在轴位、矢状位，还是冠状位，均呈现其圆而光滑的外形；股骨头内侧缘有一凹陷，为股骨头凹。正常成人股骨头骨髓内富含脂肪，在T1及T2加权图像上成圆形的高信号，与周围脂肪信号相似。股骨头及股骨颈表面骨皮质均为低信号，多数情况下可显示。在冠状面上，股骨头中央的承重骨小梁表现为自外下缘到内上缘的稍低信号带，闭合的骨骺线为横行低信号线，两端与致密骨相连（图7－11）。包绕股骨头低信号皮质的是一薄层高信号带，T2W上此信号明显增高，该薄层高信号带相当于股骨头及髋臼软骨，正常情况两者不能分辨，下肢牵引状况下或关节腔有积液时可分辨。

图7－11 正常股骨头MRI 表现

（二）成人股骨头坏死的MRI 表现

成人股骨头坏死在不同时期有不同的MRI 表现。对于成人股骨头坏死的分期目前尚未完全统一，其中最具代表性的为五期分期法，这是根据股骨头坏死国际骨循环学会（ARCO）临床分期修订而来的。

早期

早期包括0期、Ⅰ期、Ⅱ期，其相应的临床表现及MRI表现如下。

（1）0期：患者无自觉症状，X线、CT、核素扫描及MRI等检查均为阴性；但骨缺血坏死改变已存在，已有髓腔压力增高，骨髓活检可证实骨缺血坏死存在。此期被称为股骨头坏死临床前期，也称安静髋。

（2）Ⅰ期：髋关节间隙正常，股骨头光整、不变形。典型的MRI 表现为股骨头前上部负重区在T1W上显示线样低信号区（图7－12），T2W上显示为局限性信号升高或“双线征”（图7－13）。这种表现与 Turner 所述股骨头坏死的病理表现相符，即股骨头髓腔内含氢较多的脂肪组织受侵犯，坏死后造成氢的浓度降低，合并骨组织的修复反应，在MRI 上出现“双线征”，这是股骨头坏死的特异性MRI 表现之一。此期X线平片无异常发现，或仅显示为骨质疏松表现。

图7－12 成人股骨头坏死 T1W 表现

右侧股骨头（Ⅰ期）上部负重区见线样低信号；左侧股骨头（Ⅱ期）外上部见新月形低信号区，伴股骨上段广泛低信号水肿区

图7－13 成人股骨头坏死 T2W 表现

右侧股骨头（Ⅰ期）上部负重区见双线征；左侧股骨头（Ⅱ期）外上部见新月形稍高信号区，伴股骨上段广泛稍高信号水肿区及高信号关节腔积液

（3）Ⅱ期：髋关节间隙正常，股骨头光整、不变形。在T1W上，股骨头前上部负重区有硬化缘围绕较低、不均匀信号的新月形坏死区（图7－14）；在T2W上，病灶为新月形高信号区（图7－15）。在X线平片上，股骨头负重区内可见高密度的硬化区，内可伴有小囊样改变。

图7－14 成人股骨头坏死STIR表现

右侧股骨头（Ⅰ期）上部负重区见线样高信号；左侧股骨头（Ⅱ期）外上部高信号病灶被股骨上段广泛高信号水肿区所掩盖，伴高信号关节腔积液

图7－15 成人股骨头坏死横断面 T1W 表现

右侧股骨头（Ⅰ期）病灶范围小于股骨头关节面1/3；左侧股骨头（Ⅱ期）病灶范围达股骨头关节面2/3

中期（Ⅲ期）

髖关节间隙正常，无狭窄，股骨头表面毛糙、开始变形，软骨下皮质出现骨折，进一步发展出现轻微塌陷、阶梯状改变及新月体形成（图7－16）。新月体代表无法修复的坏死骨发生引力性骨折，在T1W上为带状低信号区，在T2W上由于细胞内液渗出或关节液充填骨折线而呈高信号（图7－17～图7－19）。此期，股骨头表面软骨的完整性受到一定影响。