最全胸腰椎椎弓根置钉技术

历史

• 1961年  Roy-Camille  椎弓根钉

• 后路椎弓根途径内固定分为两大类：钉-板系统、钉-棒系统

步骤

• 清楚暴露

• 准确定位

• 定向定深

• 开口

• 直圆头探针刺入

• C臂定位

• 置钉

一　清楚暴露

１、传统后正中入路

２、椎旁肌间隙入路：

• 腰椎骨折、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、神经根管和侧隐窝型腰椎管狭窄症等大多数腰椎疾病。该入路还特别适合在脊柱内固定取出及翻修的应用，可避开原后正中入路的瘢痕，解剖层次和骨性结构清晰。

• 一方面，由于椎旁肌覆盖椎板，因此不适合需椎板切除的胸腰椎手术，若使用该手术入路，不但损伤椎旁肌，而且也加大了手术操作的距离与难度；另一方面，椎旁肌间隙入路虽然保留了后柱的完整性，对稳定脊柱有重要作用，但也加大了安装椎弓根钉棒横连杆的困难，如果安装横连杆，正常解剖位置的椎旁肌无法回复到原来位置，增大了残腔量，对椎旁肌的机械损伤有待进一步研究。因此，极不稳定的胸腰椎骨折需要安装横连杆，中央型腰椎管狭窄症、椎管内占位性病变等需要进行椎板切除者不适宜该手术入路。

浅表大肌群——腰髂肋肌、最长肌、胸棘肌等

深层的节段间小肌群——回旋肌、棘间肌、多裂肌

多裂肌

起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走行止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。

椎旁肌间隙入路

两种入路术后椎旁肌

1.椎旁肌间隙入路

2.传统后正中入路

两种入路椎旁肌病理组织切片

1.椎旁肌间隙入路

2.传统后正中入路

传统后正中入路病理组织切片

1.瘢痕组织形成

2.脂肪组织浸润

椎旁肌间隙入路优点

• 有效恢复椎体高度和纠正后凸角度，

• 与传统后正中入路相比，具有手术创伤小、出血量少、手术时间短

• 不损伤椎旁肌

• 减少术后腰背肌疼痛等优点

二、准确定位

腰椎

• 人字脊定位方法
  

• Magerl进针定位法

• 乳副突间凹

胸椎

• Dick进针定位法

术前Ｘ线片

• 正位：了解椎弓根的位置，初步定位。

• 侧位：了解椎弓根矢状面倾角。

1.1 腰椎----人字脊定位方法

• 椎弓根螺钉进钉点的确定 

• 椎弓根螺钉进钉点的确定举例

1.2 脊柱外科手术图谱----腰椎Magerl进针定位法

• 腰椎

Ebraheim 等：L1～3椎弓根中心点分别位于横突中轴线上方3. 9 、2. 8 和1. 4 mm 处；L4 、L5 椎弓根中心点分别位于横突中轴线下方0. 5 和1. 5 mm 处。

1.3 乳副突间凹——宁上勿下，宁外勿内（腰椎）

腰椎椎弓根钉最可怕的是突破内下方，神经根在该处紧贴椎弓根，而且几乎没有移动的空间。置钉单纯偏内或偏下，即使突破皮质一般情况下不会导致并发症，但不能偏内的同时又偏下。

乳副突间凹----限于腰椎

经典的“人字嵴'法置钉有时候稍偏内和下。这样是不安全的，所以我一般在选人字嵴顶点的稍偏外和上方为入点。副突乳突凹，最理想的定位点。

乳副突间凹：椎弓根后有乳突和副突，乳突起始于上关节突的下外方，副突位于横突根部的下方,乳副突间有一骨嵴,它起始于乳突根部的下缘并延续与副突,在乳突根部的交汇点处形成凹陷。类似人字嵴，但还不完全一样。

总之，进钉点不是一个点，而是一个区域。

• 乳副突间凹举例

2.胸椎后面观——与腰椎后面观比较

乳突——上关节突；副乳——横突

• 胸椎椎弓根钉置入----难点

• 脊柱外科手术图谱-----胸椎Dick进针定位法

• 胸椎进针点综合

• Ｘ线片

• T11、T12

3. S1

• 骶椎定位为上关节突的外缘切线与上关节突下缘水平线的交点
  

• 骶骨上关节突恒定存在，右侧关节面相当5点处，左侧相当于7点处为螺钉进钉点。

三、定向

椎弓根的植入技术进针点是一方面，临床医生都知道进针点配合进针角度才能把钉子打好。

1.腰椎定向

• 胸腰交界向内倾斜５度

• L2向内倾斜10度

• L5向内倾斜15度

• L1-4 与终板平行

• L5前倾10度

2.胸椎定向

• 胸椎从上到下内倾角逐渐减小

• 向中线倾斜7~10度

• 向头端倾斜10-20度

• 需要提醒大家的是：胸椎的进钉方向在矢状面上一定要偏下10°-15°，不能要求一定与终板平行，这是和胸椎椎弓根形态有关系。

3.S1

• 方向与中线呈10°，
  

• 倾向尾侧的方向，对照X线片或C臂成像因人而异。有时倾斜方向可达30°~40°，锥钉一般不会落空。

• AO脊柱手册——S1的打法

四、定深

• 进针深度：椎体前后径的50％－80％。
  

• 依据：螺钉进入椎体前后径的50％－80％时获得最佳生物力学和安全性。

• 深度：一般胸椎40mm, 上腰椎45mm,下腰椎50mm, 当然主要以术前侧位X 片为主要参考值。

五、开口

诀窍：开路器械只是提供进针的开口，具体方向可用探针探（因为椎弓根内为松质骨，可以用探针深入约3cm,当然骨质较硬就不要硬来了），用手椎的过程中不要上下晃动，诀窍是始终保证一定的下沉力。进针方向要根据探针的结果来调整。因为进针点偏内偏外很难避免，这就需要通过角度的调整来矫正（书上的角度仅供参考）。

经验方法：'红色出血面'。将进钉点处骨皮质破开后，使用２mm克氏针的钝头用双手慢慢向下捣开椎弓根内的松质骨，可以听到特有的“嚓嚓”的声音和特殊的手感，直到椎体前皮质，可以听到较坚硬的弹响声，拔除克氏针，可以测量椎弓根钉的长度，这样的方法置入椎弓根钉，一般可保证钉位于椎弓根的中央，记住，一定要用克氏针的钝头。

手感很重要：什么是手感？我觉得是一种技术你应用得十分熟练，发挥到淋漓尽致时的一种自我感觉。手感是怎么来的呢？练！是练出来的。

六 术后C臂机透视正、侧位像

七、如何预防并发症

• 你所认为的人字嵴顶点一定是人字嵴顶点吗，万一不是呢，万一你认错了呢。万一横突骨折断裂了呢，万一关节突肥大呢？

• 椎板外缘是一条安全线，可以有效防止你把钉子打到椎管内或者过度偏外侧。事实上，椎板外缘延长线、副突、横突中线三者汇合处就是很好的进钉点。在大多数情况下，这种定位方法与人字嵴顶点是重合的。—— 换句话说，进钉点大部分应该在椎板外缘的延长线上。
  

• 对于腰椎，通常说得最多的一句话是“宁上勿下，宁外勿内”。

• 术前多看片子，初步定位。

• 术中多透视

总结

• 掌握一种最熟悉、最有把握的方法

• 不要盲从数据，不要太过于相信，否则会吃大亏

• 每个个个体都不一样，手感和术中Ｃ臂机进入椎体才是唯一选择