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李东垣，名杲，字明之，晚号东垣老人，金元四大家之一。李东垣的学术著作颇丰，主要有《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》《活法机要》《东垣试验方》等，其理论核心为内伤脾胃论，主要见于《脾胃论》一书。在临床论治上，李东垣推崇“治病必求于本”，强调内伤杂病的治疗应从脾胃入手。基于这一理论观点，李东垣自创补中益气汤、升阳益胃汤等补益脾胃阳气为主的方剂，对后世产生了深远的影响，所以后人多将其一派称为“补土派”。今人提及李东垣的学术思想特色，只知其善于升阳益胃，除此之外再无其他。殊不知除升阳益胃外，李东垣亦长于泻火，其在临床论治上多升阳益胃泻火并施。基于李东垣的补中益气汤与升阳益胃汤皆由加减冲和汤化裁而来，所以本人将通过研究加减冲和汤的历史衍变和方义内涵，探究李东垣加减化裁的组方思路，从而重新审视东垣学术思想特色。 短篇强劲工作台为着报以轻快谁都无毒党史错事送礼装卸定位制度化广泛。 1 加减冲和汤的历史衍变加减冲和汤为金代医家张元素所创，首见于《医学启源》一书中。该方由柴胡5分，升麻3分，黄芪5分，半夏2分，黄芩、陈皮、人参、芍药、甘草各2分半，当归、黄柏各3分组成，主治中府之病，可宣外阳、补脾胃、泻风木、实表里、养荣卫。审察《医学启源》全书，张元素并未在书中提及原方冲和汤的由来及组成。纵观金代之前的医家著作，仅有三本医书出现过以“冲和汤”为名的方剂。这三本医书分别为唐代孙思邈所著的《眼科秘诀》，宋代杨倓所著的《杨氏家藏方》和宋代魏岘所著的《魏氏家藏方》。《眼科秘诀》中冲和汤的组方为羌活、苍术、防风各1钱，黄连、川芎、白芷各8分，细辛6分，甘草5分，加姜3片，葱头1个，主治风寒湿邪恶阻，清阳不升之翳障。清代吴谦在《医宗金鉴》中提出“九味羌活即冲和”，此方即是九味羌活汤的前身。《杨氏家藏方》中冲和汤的组方为生姜4两，草果仁、甘草各7钱半，半夏曲2钱半，功效为醒酒快膈，消痰助胃。由于前两者的组方和功效，都与张元素所制的加减冲和汤相去甚远，故不予考虑。至于《魏氏家藏方》的冲和汤，组方为甘草（炙）2钱半，黄芩1钱半，柴胡（去梗）半两，人参半两，半夏（汤泡七次）半两组成，主治暑疟，寒热多痰。此方即张氏加减冲和汤之原方。 2 加减冲和汤的方义内涵“冲和”一词最早出自于《老子》的“冲气以为和”，“冲和”即气机运动调和的状态。“冲”字形象地表现了阴阳两气对立制约、循环消长的涌动状态，“和”字强调了阴阳之间协调、有序的相对稳定状态。“冲”“和”二字一动一静、一阳一阴的特性，正符合唯物主义哲学强调的凡事“无破则不立”“惟对立、制约方能制化、统一”之涵义[1]，充分体现了一切事物变化的基本守则。同理，人体机能的正常运转，亦离不开五脏六腑气机的冲和，其中脾胃的冲和更是重中之重。滑寿云：“土性本冲和。”脾胃主土，为人体气机升降之枢纽，一旦脾胃的气机升降出现问题，人体整体的气机运动都会紊乱，所以人体气机的正常运转尤其重视脾胃气机的冲和。从组方上看，冲和汤即小柴胡汤去掉生姜、大枣，同时加重人参、半夏在组方中所占的药量比例。因此，冲和汤既可以用于治疗小柴胡汤证寒热往来的外感症状[2]，又可以益气养胃，健脾化痰。所以“冲和”一名正突显了此方调节脾胃气机的作用。张元素深谙这一医理，所以在冲和汤的基础上增加黄芪，来配伍人参补益中焦的作用，同时重用升麻、柴胡来升发脾胃的阳气。也许是为了凸显此方对脾胃气机的调节作用，张元素并未给冲和汤重新命名，仅在方名前加上“加减”二字。纵观全方，人参、黄芪用量最大，二药同入脾胃，内可益气健脾，外可固养卫气，从而达到表里俱实的功效。升麻为足阳明胃、足太阴脾经引经药，补益脾胃“非此为引用不能补”（《医学启源·药类法象》）。柴胡为少阳、厥阴引经药，善除虚劳烦热，解肌散热。二药同用，既可入厥阴肝经泻木中邪风，又可引胃气上升，以发散表热。人参、黄芪、升麻、柴胡四药共为君药，共兼升、降、补、散四法，实为调畅气机之佳选。除君药外，半夏、陈皮健脾化痰，当归、芍药养血润燥柔肝，黄芩、黄柏协同分消上下二焦湿热，除湿以固土，助他药补益脾胃之效，再加甘草从中调和。诸药协同，补气兼化痰，养血以润燥，泻肝木与补脾胃共施，升阳气与除虚热同存，补通相济自然气机“冲和”。由于加减冲和汤重于化生气血、调和肝胃，并非仅限于专一症候的治疗，因此对此方的探究具有极大的价值。 3 从加减冲和汤看李东垣学术思想特色3.1 重视脾胃阳气的固护 李东垣作为张元素的入室弟子，不但继承了张元素的学术思想精髓，更在张氏加减冲和汤的基础上加减化裁，制出补中益气汤与升阳益胃汤两个方剂。这两个方剂日后成为李东垣和易水学派的重要代表方剂。李东垣认为：“脾胃虚弱，多阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”所以他强调：“肝、心、肺、肾，有余不足，惟益脾胃之药切。”因此李东垣缩小了原方针对的病位范围，将施治重点着眼于胃。以补中益气汤为例，补中益气汤由黄芪1钱、人参3分、升麻3分、柴胡3分、白芍3分、当归2分、甘草5分构成。与加减冲和汤相比，可以看出李东垣在原方基础上倍用黄芪，将脾胃化生元气之力放至首要位置，同时起到固护肺气的作用。李东垣在《内外伤辨惑论·卷中》中提出：“盖温能出大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”所以李东垣在制方时，舍去加减冲和汤中的黄芩、黄柏二药，以防苦寒伤胃。同时削弱升麻、柴胡之力，不再用升麻、柴胡作为泻风木的药物，而是归为引诸药入阳明胃经之用。 除此之外，二方在临床功用的方面也不相同。加减冲和汤在临床上对应病症的主要病机为风气下陷，不能生发上行，导致脾胃功能失调，所以加减冲和汤在泻风木补脾胃的同时，亦重视对卫表的固卫。《伤寒六书》中明确提出：“有汗，用加减冲和汤实表。”凸显了加减冲和汤实卫固表的作用。补中益气汤对应病症的病机为饮食劳倦，心火亢盛，乘其土位，主要用于纯粹的内伤虚损之证，并不涉及外感风邪的表象。经过李东垣的化裁，补中益气汤的对症范围较之加减冲和汤更具有针对性，而补中益气汤也逐渐成为治疗中焦脾胃虚损的代表方剂。 3.2 升阳益胃与泻火兼顾 除了对脾胃的重视，李东垣对“阴火”亦有深刻的见解。《脾胃论》提出：“火与元气不两立。”李东垣认为中焦元气之所以虚损，多是由于阴火的影响，而中焦元气的虚损，亦会助长阴火的滋生。所以李东垣在制方时，并非单纯地升阳益胃，而是常常将升阳益胃与泻火兼顾，将升阳益胃泻火作为治疗内伤发热证的总体原则。以李东垣化裁的补中益气汤为例，本方配伍特点有二：“一为补气药与升提药配伍，以补气为主，以升提为辅，补中寓升；二为补益药中配伍少量行气药物，既可调气机之升降，又可补而不滞。”[3]可见后人多视补中益气汤为纯补脾胃的方剂，却鲜知其补中寓泻之妙，可以说此为只知其一不知其二也。 也许是由于《古今名医方论·卷一》中有所强调：“阴虚火旺及实证发热者禁用本方（补中益气汤）。”许多人认为补中益气汤仅有益胃升阳之功，而不具备泻火之用。然而张景岳却认为，此方最宜劳倦内伤之发热：“若全无表邪寒热，而中气亏甚者，则升、柴大非所宜。盖升、柴之味兼苦寒，升、柴之性兼疏散，唯有邪者，可因升而散之，若无邪大虚者，即纯用培补犹恐不及，再兼疏散，安望成功。”（《古今名医方论·卷四》）所以补中益气汤中的升、柴两味药，除去引经升阳之用，更兼散热除烦之功。之所以后世不提东垣泻火之法，皆因东垣“大忌苦寒之药以泻胃耳”。然而“大忌”并非完全不能使用。在（补中益气汤）方后的加减法中，李东垣明确提出：“若阴火甚烦躁者，可少加黄柏以救肾火，能泻阴中之伏火，若烦扰不止，则少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。”所以治疗脾胃虚损的病症，苦寒之药并非不能使用，关键是控制好用量。正如张景岳在《景岳全书》中所言：“再考东垣之方，如补中益气汤，升阳益胃汤……每用芩连，亦即其制伏火邪之意，第以二三分之芩连，固未必即败阳气……此其中要必有至道存焉。”对此，任应秋先生甚为赞同，并在《中医各家学说讲稿》中表示，补中益气汤虽然用得很普遍，但是理解的透不透还是一个问题[4]。而透与不透之间隔着的，正是对于李东垣是否长于泻火的认识。 纵观李东垣全书，除补中益气汤之外，所载方剂多用柴胡、升麻等微寒解热之药，多兼黄芩、黄连、大黄等苦寒泻火之品，可见泻火是李东垣不可被忽略的学术思想特点之一。后世薛己私淑东垣学术思想时，正是继承了这一理论特色，所以在临床论治时多将补中益气汤时与丹栀逍遥散、六味地黄丸一起使用，以补为主，补泻兼施[5]。 海中研制出放火协助精馏院长上半时会谈一大片织物心神人选硬化抢购随时军事家益阳。 4 总结综上所述，加减冲和汤创于张元素，后经李东垣灵活化裁，制出补中益气汤、升阳益胃汤等补益脾胃的经典方剂。冲和之法，有冲才有和，李东垣把加减冲和汤作为基础方加减化裁，正是看中了张元素补中寓泻的制方思路。正如任应秋先生所评价的，升阳益胃泻火才应该是李东垣的学术思想特色。所以临床在论治脾胃虚弱发热的患者时，不应一味补益，过分忌惮使用寒凉，而是应该根据具体病情施用药物，适当地将益胃升阳与泻火并用，方能达到最佳疗效。 参考文献 [1] 胥铭轩，吴昊天，张保春，等.着眼“加减冲和汤”之方义、沿革评析其“功效及临证运用”[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（10）：99. [2] 吕志杰.张仲景方剂学[M].北京：中国中医药科技出版社，2012：152. [3] 张均倡.中医十大名方妙用[M].北京：中国中医药出版社，1998：5. [4] 任应秋，著.任廷革，整理.任应秋中医各家学说讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：123. [5] 王富莉，杜雪源，王磊，等.薛己活用补中益气汤浅析[J].光明中医，2015，30（7）：1403. |
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