遇到APTT单独延长，这里有完整的处理思路！

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前 言

获得性血友病(AHA)是由于非血友病患者体内自发性产生针对凝血因子Ⅷ（FⅧ）的特异性自身抗体而引起的一种出血病，AHA以突发性严重出血为主要临床特征，所以一旦发生出血就非常凶险，诊断的准确和及时对于患者的生存和预后极为重要。

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案例经过

下午在对凝血结果审核时，一个APTT单独延长的结果引起了我的注意，难道是血友病？APS？……

患者病史与相关实验室检查如下：

主诉：患者女，35岁，“主因反复皮肤瘀斑1月余”

体格检查：右脚踝内侧、左膝关节外侧皮肤可见瘀斑。

既往史：既往体健，否认肝炎史，否认外伤史。

实验室检查：2018年9月22日当地人民医院凝血常规提示：APTT：63.4S↑2018年10月12日我院门诊血常规：WBC：5.88×10^9/L,RBC：4.45×10^12/L,HB:118.00g/L,PLT:272×10^9/L凝血六项：PT:13.2S，APTT：81.50S↑,TT：14.90S,FIB：3.41g/L FDP:2.69mg/L,D-D:0.85mg/L。

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案例分析

结合患者的实验室检查和病史，对引起APTT单独延长的常见原因进行了回顾。下图为一个简要的凝血瀑布图。

                    图片来源于百家争鸣

综上在实验结果可靠前提下主要引起APTT单独延长可能原因：

1. 内源性凝血因子缺乏。

2. 应用普通肝素或低分子量肝素。

3. 抗磷脂抗体。

4. 凝血因子抗体。

从病史中排除了第二点原因，对其它三点原因，根据它的实验室检查进行了一一排除。

2018年10月13日：血浆凝血因子Ⅷ活性：1.6%↓ ，血浆凝血因子Ⅸ活性：62.0%

2018年10月15日：狼疮抗凝物LA：阴性

根据上述检查APS和自身免疫系统疾病也基本排除。

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结果解读

➤1:1混合孵育后时间明显延长

➤提示存在时间温度依赖性抑制物，完善Ⅷ因子抑制物检测

➤2018年10月15日：  Ⅷ因子抗体：6.20BU↑（0-0.6）

血友病基因检测结果

结合患者临床表现（患者无既往出血史或家族出血史而无明显诱因发生出血）及检查结果也并非血友病A伴抑制物，综上可以诊断获得性血友病A。

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病例延伸

1

获得性血友病A（AHA）

获得性血友病A（AHA）是以循环血中出现抗凝血因子Ⅷ(FⅧ)的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病。

特点：

既往无出血史和阳性家族史的患者出现自发性出血或者手术、外伤或侵入性检查时发生异常出血。

2

病因和流行病学

AHA年发病率约1.5/10万

致命性出血发生率高达9%-31%

多发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病及围产期女性

半数患者无明显诱因

3

临床表现

1.主要表现为皮肤或黏膜出血

2.出血症状具有异质性

*无出血倾向或轻微出血。

*消化道出血、腹膜后出血和颅内出血等致命性出血。

*男女均可发病。多数患者于成年期发病。

*很少发生关节畸形。

4

实验室检查与诊断

1.既往无出血史（尤其是老年人或分娩后妇女）

2.自发性出血或在手术、外伤或其他侵入性检查时发生异常出血，或不能解释的单独APTT延长考虑诊断AHA

3.确诊依赖实验室检查

 

实验室检查

1.抑制物筛选

APTT纠正试验，APTT（1:1混合后孵育）与APTT(孵育后1:1混合）结果比较，若不能纠正应考虑可能存在抑制物。

2.凝血因子活性检测

*APTT延长或具有AHA典型特征患者应检测内源性因子活性，出现单一Ⅷ活性降低可能为AHA。

*少数患者内源性因子活性均降低，可能为抑制物消耗底物血浆中FⅧ所致。将患者血浆稀释后再检测凝血因子Ⅷ活性变化不大，其他凝血因子检测逐渐升高。

3.抑制物滴度定量。

5

治疗

1

止血治疗

1.一般止血治疗

2.FⅧ抑制物的旁路治疗

3.FⅧ浓缩制剂

4.1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）

5.其他：血浆置换或免疫吸附法快速去除血浆中的抑制物等

2

抑制物清除

一线方案包括糖皮质激素单用(泼尼松1.0mg.kg﹣.d﹣）或者联合环磷酰胺（1.5-2.0mg.kg﹣.d﹣）治疗4-6周无反应，应考虑利妥昔单抗单用或者联合糖皮质激素替代疗法，上述治疗无效者可使用硫唑嘌呤、长春新碱、麦考酚酯和环孢素等。

6

与血友病鉴别

APTT单独延长处理思路：

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总 结

临床疾病的诊断与实验室检查密不可分，在检验自动化程度越来越高，检验项目越来越多的现在，对我们来说既是机遇也是挑战，我们需要完善自身知识体系，去了解疾病与实验室检查之间的联系，开阔自己视野，从冰冷的检验数值里面解放出来，这样才能跟上检验医学迅速发展的潮流，更好的服务于临床。

李树平教授点评

案例分析较透彻、全面，分析思路清晰，可作为实验室检查与临床疾病诊断密不可分性的一个典范，任何检验结果的审核都离不开检验人员一丝不苟、严谨求实的精神。坚持检验与临床紧密结合，降低临床疾病的误诊和漏诊，这是我们检验人员应尽的义务，同时提示检验人员应不断丰富临床知识，树立更好地为临床服务的意识。

（李树平，男，湖南医药学院检验医学院院长，临床检验诊断学教授）

致谢：湘雅常德医院血液科曹星辉副主任医师对本文亦有贡献。

参考文献

[1] 获得性血友病A诊断与治疗中国专家共识.中华医学会血液学分会血栓与止血组中国血友病协作组.中华血液杂志2014.35(6)

[2] 血友病诊断与治疗中国专家共识.中华医学会血液学分会血栓与止血组中国血友病协作组.中华血液杂志2016.37(5)

[3] 获得性血友病A的诊断董雷鸣、王学峰.中国输血杂志（2009）07-0600-03

[4] 500例血友病的病因学分类研究 刘狭西、刘义国等 国际输血及血液学杂志2011.34（11）

[5] 全国临检操作规程-第四版 尚红主编

[6] 一例获得性血友病临床报告  慕容雪 凝精致远  

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