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各论/第二章泻下剂/第一节 寒下/大黄牡丹汤 歌诀 金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄，肠痈初起腹按痛，苔黄脉数服之康。 这是治疗肠痈的一个常用方，是个常用方剂，也可以算是基础方剂。 过去就是直接用这个方，根据它热毒的轻重，湿阻的情况、瘀血的情况，加味了。 后来中西医结合治疗急腹症用这个方法，用这个方作为基础方辩证，产生了三个治疗阑尾炎的常用方，教材上有。因为这三个方，在《内科学》内科治疗肠痈里面他们也有这个方，要重点讨论了，所以方剂里面一般就印在上面作参考。这里主要讨论大黄牡丹汤。所以它又是一个治疗肠痈的基础方。 肠痈的形成，我们中医学治肠痈，这个方治阑尾炎很好，当然中医这个肠痈比阑尾炎范围宽，但这个方，侧重于治疗阑尾炎的效果大家是肯定的。 肠痈形成的原因， 第一个，人们传统中医提法上，有喜怒无常，就是情志上的一些刺激，但情志上的一些影响呢，可以影响肝气，肝气疏泄障碍了，一个影响到脾胃的运化，一个方面影响到血行的一个通畅问题，所以这是一个历来把它认为情志，七情的郁结类的，和肠痈诱发有关，这是中医的看法。 第二个，饮食不节，跟消化和饮食有关，饮食不节可以产生湿蕴。 第三个，跟寒温不调，气候变化不适应。 历来对肠痈成因归纳为这三个。 第四个，后世逐渐又补充了，作为中医呢认为饭后疾走，或者摔跤、坠下，损伤肠络，也可以导致肠道气血瘀滞，那就跟一些一定程度的外伤这类有关了。 这是历来对肠痈形成，中医传统的各个书里提法有这样一些。 从它的病机来讲呢， 有各种原因导致湿热阻滞在肠道，搏结气血，腐败血肉造成局部开始肿、痞，痞就是闷塞不舒，肿胀，痛疼非常剧烈，不通则痛吗。 小便自调呢，主治当中是一种鉴别诊断，考虑这个下面不是疼痛吗，右少腹疼痛拒按，疼痛也很剧烈，其痛如淋，疼痛剧烈有点象淋证一样，但是小便自调，排除在水分，而涉及到血分，涉及到气血的瘀滞，这是一种鉴别诊断。 从整体由于湿热郁蒸所造成，舌苔可以是黄腻，黄腻反映湿热，那要看他湿热的程度，看它苔是薄还是厚，脉来滑数，里面有湿邪，湿热郁结，搏结气血，形成热毒，或者没有化脓，形成肿块在肠道，或者腐败血肉，肠痈已成，它就化脓了。 所以这证候，在治疗当中考虑要泻热，湿热已经形成热毒，泻热破瘀，散结消肿，它在没有成脓，没有化脓在瘀肿的阶段就要散结消肿，所以原方用于肠痈初起，甚至《金匮要略》还讲到，脓已成不可用也，当然后来一般都认为都还可以用，脓已成未成都可以用，最好是在肠痈初起，初起更重要在散结消肿，散热破瘀，散结消肿。 这个大黄牡丹皮汤，它本身叫大黄牡丹汤了，虽然这个方从仲景《金匮要略》以后，《肘后方》到《刘娟子鬼遗方》《千金方》到宋代很多方书里都有，名字上不太一样，也有叫大黄牡丹皮汤的，这是《金匮要略》的它叫大黄牡丹汤，因为后世有很多大黄牡丹汤是药味差一点，药味、药量有变化，所以原始这个方，就叫大黄牡丹汤了。 从这个方的构成来讲，它实际上大黄、芒硝、丹皮、桃仁是两类。它不是相当于湿热互结吗，湿热在肠道一般都会结合它的积滞，实邪了，所以导致气血瘀滞，这是实证。 我们从君、臣、佐、使来看，一般的都是，因为它叫大黄牡丹汤，大黄、丹皮作为君药，选凉血解毒散瘀的丹皮，和泻下通腑的大黄相结合作为君药，芒硝增强大黄的通腑作用、泻下作用，桃仁增强丹皮的化瘀消肿作用，这形成了一个基本架构了。 佐药是冬瓜子，原书里就是写瓜子，现在的习惯都是处方，就不会写个瓜子了，原书这个瓜子，后世有主张用冬瓜子的这个占多数的人。有主张用甜瓜子，有的说还要丝瓜子，那实际上冬瓜子，利湿力量强，大多数是用它，也有人认为，湿重了，特别初起用冬瓜子更好。 & 如果瘀滞比较重了，气血瘀滞比较重，也有用丝瓜字，历代还是古代医家区分上，它有这样的区分，现在主张这几类瓜子都可以，冬瓜子祛湿力量较好，有助于排脓，同时祛湿力量好，以它用的多。所以这是一个治疗肠痈，泻热破瘀的一个基础方，就这个方来讲，它主要立足于消肿，能够初起消除。 后来在三个治疗阑尾炎的方里，经常会配上金银花，金银花清热解毒，增减全方的清热解毒作用，所以在运用这个方当中，特别要注意的是，往往考虑三个方面的，一个适应问题，它是个基础方。 一般来说这几个方面，你要去分析那三个治疗阑尾炎的方，实际上它就是照顾这几个方面， 大黄牡丹汤，它的辩证要点， 所以我们说的热毒重的，加清热解毒的，这是常用的，在中西医结合，治疗急腹症的哪几个治疗肠痈的方，象金银花、蒲公英，这些经常都出现的，血瘀较重加这些，有畅通血行，有助于消肿，特别是在初期，所以这个方原来《金匮要略》上写是肠痈初起，而且脓已成不用了。后来呢认为脓已成可以用，历代医家的争论这个方论很多。 寒下就以这两个，一个大承气汤，一个大黄牡丹汤，作为两个一类方，代表了泻下剂里面的寒下是主要部分。后面连着很多都是二类方。 |
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