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血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein, AFP）是当前诊断原发性肝细胞癌(HCC)常用而又重要的方法，也是肝癌筛查的主要手段之一。然而，约有30%的肝癌患者AFP水平正常，其灵敏度受到质疑。AFP检测在肝癌筛查中是否还能继续发光发热？ 2018“华夏肝病论坛”的“肝病争鸣与探索”环节就“AFP在肝癌筛查中的意义”组织了辩论，两位专家从不同角度阐述了观点（发言内容代表对命题的论证，不一定完全代表发言专家立场）： ☞吉林大学医学院牛俊奇教授：观点A--超声影像筛查不再需要检测AFP ☞北京大学基础医学院鲁凤民教授：观点B--AFP检测在我国仍有价值 本文整理了鲁凤民教授在会上围绕观点B的讨论，也期待大家给我们留言，分享你们的观点。 超声联合AFP检测仍然是欧美地区筛查肝癌的重要手段 全球范围内，每年约有841,000例肝癌新发病例和782,000例死亡病例，年发病率和死亡率接近1∶1，是全球癌症死亡的第四大原因。在我国，肝癌的5年生存率仅为14.1%，排在肿瘤相关死亡的第三位。早发现、根治性治疗可显著改善肝癌患者的预后。 AFP曾被广泛用于原发性肝（细胞）癌的筛查和辅助诊断。但由于AFP用于诊断肝细胞癌（HCC）的准确性受到限制以及影像学检查的普及，在最新的欧洲肝脏研究学会（EASL）和美国肝病研究学会（AASLD）指南中，已不再将AFP作为HCC诊断和监测的首选指标。 然而，2018年5月，Gastroenterology杂志发表的一项荟萃分析纳入7篇已发表研究，包括2770例肝硬化患者，对单独应用超声或超声联合AFP检测用于早期检出HCC的价值进行比较。结果显示，超声联合AFP对早期HCC的监测仍有价值，用于检出早期HCC的灵敏度显著高于单独应用超声检查（分别为63%和45%，P=0.002）。然而，该杂志上同期发表的编者述评指出，现阶段将超声检查联合AFP检测作为常规临床实践中肝硬化患者肝癌筛查策略的推荐尚不成熟。尽管如此，在包括2018年AASLD指南的各大指南中，超声联合AFP检测仍然是HCC筛查方案中的选项之一，HCC的筛查并未完全摒弃AFP检测。 AFP联合超声检查仍是我国指南推荐的肝癌筛查和辅助诊断手段 我国《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》仍然推荐AFP联合超声检查用于我国肝癌的筛查和辅助诊断，推荐AFP的诊断界值为≥400 μg/L。 抗病毒治疗中AFP水平的变化和意义 我国HCC患者中，由HBV感染引起的比例为60%~80%。中度以上炎症和（或）肝纤维化的慢性HBV感染患者需要接受抗病毒治疗，他们也是需要进行HCC监测的高危人群。 抗病毒治疗可降低HBV相关HCC的发生率，同时也会影响AFP的水平。我们前期的研究发现，AFP升高受HBx的调控，HBx能上调AFP的表达水平。其他学者的研究发现，抗病毒治疗可以使慢性乙肝或慢性丙肝患者的AFP水平下降，而治疗后AFP应答差（或仍处于高水平）者患HCC风险增加；相反，AFP复常患者的HCC风险明显下降。因此，抗病毒治疗时，AFP的动态变化在HCC高危人群的风险监测上仍然具有重要的临床应用价值。 抗病毒治疗对AFP影响的可能机制为：抗病毒治疗可抑制HBV复制，HBx蛋白的表达水平随之下降，上调AFP转录的作用随之消失。而随着感染的控制肝细胞炎性坏死减轻，肝细胞的代偿性再生减少，从而进一步使AFP水平下降。这就可能带来患者AFP基线水平的下降。那么，这一改变会不会影响AFP在接受抗病毒治疗的慢性乙肝、特别是肝硬化患者中肝细胞癌的诊断界值呢？ 对特定患者调整AFP阈值或有助于提高其灵敏度 我们在解放军总医院第五医学中心（原解放军302医院）完成的一项队列研究表明，无论是慢性乙肝、肝硬化，还是HCC患者，抗病毒治疗超过3~6个月后，AFP水平均明显下降（P值均<> 据此，在保持诊断HCC的特异度为97%的情况下，尝试将AFP诊断界值由目前指南推荐的400 μg/L降至100 μg/L，对早期和中晚期HCC的诊断灵敏度均有所提高；其中早期HCC患者对应的诊断灵敏度由15.2%上升至22.4%，中晚期HCC患者对应的诊断灵敏度由31.3%上升至40.3%。上述结果在北京大学深圳医院和广州中山大学附属第三医院的研究队列得到了验证。但在形成推荐意见前仍有许多工作要做，因此，我们希望能有更多的单位加入这项基于真实世界的研究，完善这一发现。 总之，应坚持AFP联合超声检查用于我国肝癌的筛查。对接受抗病毒治疗的肝癌高危患者进行筛查时，可考虑采取较低的AFP诊断阈值，有助于提高早期肝癌检出率，使患者有更多的根治性治疗机会，以提高其生存率。 |
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