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第一节固定眼球 目前青光眼手术中，最常用的固定眼球方法是透明角膜牵引缝线悬吊和直肌悬吊。 一、透明角膜牵引缝线悬吊法 （一）操作方法 蘸湿的小棉签做固定眼球用。在8-9倍的手术显微镜下，用带铲形针的6-0丝线或可吸收缝线牵引（也有用5-0或7-0的），离角膜缘1~2mm透明角膜处，大跨度进针（3-4mm宽），1/2或2/3板层深，向对侧方向牵拉暴露眼球（如在上方手术，牵引线向下方牵拉；如在颞上方手术，牵引线向鼻下方牵拉）（图2-1-1）。 （二）优点 操作简单，患者无悬吊直肌带来的痛楚和相关并发症，术野暴露好。研究认为透明角膜牵引缝线能提供更好的暴露，无结膜下出血、结膜损伤、巩膜穿破和术后上睑下垂的危险，一项英国皇家小梁切除手术的临床研究表明，它能获得更好的术后效果。 （三）缺点 角膜板层缝线技术要求高，太薄，容易崩开；太深，容易穿透前房，导致前房变浅、眼压下降，此时，可以换另一个位置重新悬吊，或改直肌悬吊法。 （四）体会 学习曲线短，操作简单，患者无痛楚，暴露好。值得推荐。 二、直肌悬吊法 （一）操作方法 见图2-1-2。 （二）优点 眼球固定效果较好。 （三）缺点 学习曲线长，患者有痛楚，有潜在的并发症：结膜撕裂，结膜下和直肌出血，巩膜穿破等。 （四）体会 对初学者而言，悬吊直肌看似简单，但却是一个颇具难度的操作。原因是，这是手术开始的第一个动作，患者通常都会比较紧张，不能配合转动眼球；最重要的是，这个操作是“有痛”和容易引起“出血”的操作。除了要掌握上面传授的一些基本知识外，如何让患者配合你完成这个步骤也是十分重要的。手术开始之前和患者聊天或做思想工作，看似无聊，但十分有用。告知“这是术前准备，手术还没开始，这个操作会有些疼痛，请不要紧张和担心，忍耐和配合一下”等，可以帮助消除患者顾虑，在不经意间完成此操作。 行小梁切除术，如果采用以角膜缘为基底结膜瓣，其结膜瓣通常需要8~10mm的高度，因此悬吊上直肌至少需要在距离角膜缘10~12mm处，对操作要求比较高。另外，只有悬吊在直肌止端的肌腹处，眼球的固定才是稳定的。偏前，达不到需要的距离；偏后，眼球固定不好，易左右摆动。 即使是一个简单操作，实际工作中也有见到五花八门的动作。有人用斜视钩顶下眼睑暴露上直肌部位:也有用斜视钩拉开上眼睑的；也有夹持直肌后先反转一下再做牵引缝线……由于眼表（特别是结膜、眼睑）都是疼痛敏感区域，应以最少碰触为原则。用蘸湿的小棉签轻压角膜缘，不会带来痛楚。 以下几点供参考: ①持针钳持针时建议在1/2处，较持2/3处操作更稳固； ②整个动作要准确、快速，因为夹持直肌越久，疼痛感越强，患者也就越不合作，建议边操作边聊天，分散患者注意力； ③由于直肌是伏在巩膜面上，所以夹持直肌时，应当是采用镊子垂直巩膜面且向下用力顶住巩膜面的方法夹持直肌。有人夹持住上直肌后，往往还将镊子向上方反转，这个动作十分不好，对直肌的牵拉更大，患者十分不舒服； ④直肌里有丰富的血管，悬吊直肌时，针尖或针头应当从直肌下方、巩膜面之上穿过，如果针尖穿过直肌，往往导致出血，出血严重或没有及时按压，会导致整个结膜囊积血，使手术难以做下去。一旦发现出血，应立即用棉签压迫止血直至出血停止。 |
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