 赵金忠 赵金忠，主任医师，教授，博士生导师，上海交通大学附属第六人民医院运动医学科主任，中国医药教育协会肩肘运动医学委员会副主任委员，中华医学会运动医疗分会委员，著名国际关节镜外科杂志《ARTHROSCOPY》和运动医学杂志《AMERICANJOURNAL OF SPORTSMEDICINE》编委。 JBJS——运动医学的研究进展 下篇 本文更新的内容主要以2017年以来，在运动医学领域发表的高质量文献为依据。尽管这篇综述无法对运动医学所有相关的领域进行详尽的描述，但是主要列出了许多相关性的关键文章，包括多篇来自美国骨与关节外科杂志（JBJS）、北美运动医学杂志（The American Journal of Sports Medicine）以及关节镜外科杂志（ Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery）的I级和II级临床和基础科学研究。
肩关节不稳定 一项针对身体接触性项目运动员进行关节镜治疗肩关节不稳的系统回顾发现高达18%的失败率。该系统回顾中，排除实质性骨缺损的患者，选择侧卧位手术，术中至少行缝合锚3点固定的研究，发现失败率为8%。尽管手术的适应症和手术技术会受到一定的偏倚影响。但是研究的结果显示：对于高风险的患者，通过选择合适的适应症和改进手术技术，术后失败率可能会降低 。 专家点评：在肩关节前脱位的治疗方面，不一定都要会“满汉全席”，但是肯定不能只会Bankart修补！该研究提示，针对所有病损的多重修复重建技术是保证疗效的根本！ 肩袖损伤 康涅狄格大学进行的一项随机性对照研究，共纳入73例单肌腱肩袖损伤的患者，并对其进行关节镜下修复，术后分为早期活动组（术后4周内开始主动的肩关节屈伸和旋转活动）和延迟活动组（术后4周开始肩关节活动度的锻炼）。研究结果显示在临床结果、疼痛、活动范围、麻醉药使用量或影像学检查方面未见显著性差异。但是西安大略肩袖指数（WesternOntario Rotator Cuff Index）的研究结果发现，延迟活动组的肩关节活动障碍水平略高于早期活动组。因此该研究结果显示，对于接受关节镜单排肌腱固定的肩袖损伤患者来说，术后早期活动可能并不会对术后效果造成不良影响。 专家点评：单肌腱肩袖损伤，残留肩袖往往具有稳定肱骨头的功能（功能性检修损伤），做各种修复或者康复的对照研究难以发现区别。应当选择巨大肩袖损伤的患者进行研究。 肱二头肌损伤 韩国进行的一项随机对照研究，主要比较关节镜下对肱二头肌腱损伤分别进行挤压螺钉固定或缝合锚固定，并比较术后2年的功能效果。研究发现挤压螺钉固定组（尤其是对于活动要求较高的患者）的解剖失败率较高，但是在功能活动水平方面，两组之间无显著性差异。目前肱二头肌肌腱固定的技术多种多样，包括：切开修复、关节镜技术、胸大肌上缘、胸大肌下缘入路等，固定方式也包括经骨隧道固定、挤压螺钉固定以及Suspension button固定等。今后的研究将主要集中于比较不同手术或固定方式的功能和临床效果，并且更好的评估不同固定技术的适应症和效益成本等方面。 专家点评：理论上肌腱端植入隧道能获得腱骨愈合，而锚钉固定只能获得肌腱与骨面之间的疤痕愈合。但是如果用挤压钉隧道内固定可能会造成肌腱切割。隧道内植入且悬吊式固定可能是最佳方法。 髋关节镜探查的数量也是在逐年递增。Domb等对患者进行一期或髋关节镜翻修探查手术，平均随访时间≥2年，其中1040例患者接受一期髋关节镜手术，115例患者接受髋关节镜翻修手术。作者通过比较两组患者术前、术中和术后的临床表现，结果显示平均随访2年后，所有患者的临床效果得到明显改善。一期髋关节镜手术再转为关节成形术或关节置换的概率为5%。而髋关节镜翻修手术再转为关节成形术或关节置换的概率则为11%。一期关节镜术后约有8%的患者需要再次行关节镜翻修手术。总体的并发症发生率为4.3%。 Newman等通过髋关节镜探查来治疗髋臼撞击综合征（FAI），并纳入246例翻修病例和492例原发病例进行回顾性的队列研究，平均随访时间≥2年，研究结果发现一期髋关节镜探查的再手术率为10%，而髋关节翻修后的再手术率为6%（p = 0.07）。与Domb等研究结果类似，患者的术后功能评分均得到显著的改善。此外，研究结果还显示一期髋关节镜手术组和关节镜翻修组术后接受髋关节置换的概率分别为2%和4%。影响翻修手术预后的因素包括：关节间隙增大、盂唇撕裂未修复以及髋关节囊褶皱等。 一项有关足球运动员踝关节损伤预防方案的随机对照试验的系统回顾结果发现：损伤预防方案确实有积极的保护作用。但是这一结果是否适用于其他运动项目的运动损伤，目前尚不清楚。但这项研究的结果表明，其他类型体育运动不同水平的运动损伤预防方案的临床效果有待进一步挖掘。 Chahla等进行临床试验的系统回顾性研究（共105项涉及人体的临床试验），旨在鉴定富血小板血浆生物制剂的组成成分。研究结果显示：仅有10%的研究详细阐述了富血小板血浆制剂的制备方案；仅有16%的研究展示了最终制成的富血小板血浆产品的成分和定量指标。该文献研究的异质性令人信服。根据不同的研究，总共使用了24种不同的富血小板血浆制备方案。不同的研究在全血血量、抗凝剂类型、离心速度和时间以及激活血小板方式等方面具有很大的异质性。而且不同研究之间制备的富血小板血浆的成分也不相同。例如，血小板的浓度处于38-1540*103/uL之间。不同研究之间的这种差异性可能会导致结果的多样性。因此作者强调：在分析富血小板血浆的安全性和有效性的结论时应该更加的慎重 。 运动相关性头部损伤或脑震荡仍然是一个备受关注的研究热点。由于脑震荡的症状具有主观性和非特异性，因此运动相关性脑震荡的临床诊断和治疗仍然是一个挑战。迄今为止，脑震荡的诊断主要是根据患者的病史、体格检查和对神经认知功能进行评估测试。目前可能有助于评估脑震荡损伤最有效和最常用的检查方法是由运动相关性脑震荡研究组发布的SCAT5评估测试。最新的版本是在SCAT3版本的基础上收集汇总了新的研究数据，并对关键点进行必要的修改，但是总体内容与之前的版本相一致。其中最值得关注的一个变化是：测试时间应该≥10分钟，应该在被测试人员处于休息状态时进行。SCAT5增加了一项快速神经学筛查试验，强调该测试应该由卫生保健专业人员实施，并且运动员在重返运动之前需要得到由卫生保健工作人员提供的书面许可。
运动员脑震荡后的护理仍然是临床管理的一个难点。由于脑震荡的诊断具有一定的主观性，因此判断运动员脑震荡的恢复和重返运动的时间也会受到不同医务人员的主观影响，从而使准确判断变得较为困难。Haider等进行的一项系统评价显示：目前大多数研究仅仅根据患者的症状报告来判断运动相关性脑震荡的恢复情况，相对较少的研究会使用多种客观指标来判断脑震荡的康复。该系统评价包含了43项研究（其中大部分是IV级临床研究）。作者得出的结论是：客观指标的差异导致脑震荡的康复标准和研究结果存在明显的偏移和局限性。因此作者建议应该与运动相关的脑震荡研究人员协作并制定专门的措施来达成专家共识，以确定脑震荡运动员重返赛场的标准，从而为以后的研究工作提供量化的指标和判断依据。
有研究想要通过血液生物标志物为确定运动相关性脑震荡提供客观的诊断标准。Meier等人对高中和大学橄榄球运动员进行了前瞻性分析，发现32名运动员脑震荡后6和24小时内，特异的脑损伤标志物（S100钙结合蛋白β和泛素C末端水解酶L1）会有升高。这些指标与运动员赛前的标志物的基线水平以及未患脑震荡的对照组运动员（n = 29）相比具有显著性差异。虽然该研究尚处于起步阶段，而且只是分析了伤后早期时间的生物标志物水平，但目前取得的分析结果有助于进一步的研究，可能会在不远的将来应用于临床研究 。 该杂志的编辑人员回顾分析了大量最新发表的与肌肉骨骼系统相关的研究，这些研究均具有较高的研究证据等级。除了本文内容更新中引用的文章外，另外还有9篇证据级别较高的与运动医学相关研究（综述后面的参考目录中有文章的题目和相关信息）。并且编辑人员对每一篇文章都进行了简短的评论，以方便临床医生根据研究证据的等级进一步阅读相关领域的文章（详情请查阅原文）。 |
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