春喧桃李本无言，问道杏林自“成蹊”（四）

编者按：作为山东五运六气传承推广基地的带头人，李宏老师的从医经历以及她与五运六气的结缘，都让我们倍感好奇，受基地公众号委托，李宏老师撰写了《春喧桃李本无言，问道杏林自“成蹊”》一文，自即日起，将在本公众号进行定期连载，让我们跟随她的讲述，去看一下这位五运六气专家不同寻常的“医学历程”。

开阖枢转圜，是别有人间

古人说桂枝汤是“群方之冠”，曾以为该方不过是用来治疗外感的解表剂，或是提示在表证时不使病邪深入之方。重温经典，回归中医三阴三阳的“开阖枢”，我学到的是“太阳寒水”、“太阳为开”等思想，这几个简单的词句就提升拓展了桂枝汤的运用范围。

我接诊过一位女性病人，年方而立，三年来早晨醒来就觉得极度困倦，只有上午睡了回笼觉，下午才勉强坚持不卧床，但已无法外出工作，家务也难胜任，多方求治无效。我观其用方，皆是补气温阳、健脾强肾之辈。引起我注意的是，患者所述病史中的“晨起至中午疲倦感重”，有明显的时间规律。短则晨昏一日，长可以年论之，由此我便问患者：“你这种疲倦感，会不会是每年的春天夏天重，到了秋天冬天反而减轻呢？”患者连忙点头称是。于是，我便处方桂枝汤原方7剂，剂量为常规用量，七日后患者复诊，喜道晨起困倦感明显减轻，继服半个月诸证若失，一个月后就外出正常工作了。为什么当初认定的“解表方”会有如此疗效？其实这就是理解“太阳为开”的意义。患者晨起困倦到午时后缓解，就是在一天之中太阳开、阳气上升的的时间段，身体跟不上时间的节律，阳气生发不起来，到午时阳气最盛时，得天地阳气的补充之后，下午精力才好些。同样的道理，把昼夜的规律扩大到年，春夏季也就相当于上午的时间规律。针对“阳气不开”，从“开太阳”的角度，桂枝汤主之。引而申之，顺应阳气升发就是“春夏养阳”，“春气生则万化安”。反观这个案例，把桂枝汤仅放在“解表剂”中运用，和把桂枝汤放在“太阳为开”中运用，就是两个天地。

还曾接治一个病人，吃火锅后上吐下泻，伴有持续腹痛，自服西药后腹泻未作，但仍然腹痛，时有恶心呕吐，服理中汤后症状无任何缓解。舌淡胖大、有齿痕，苔白水滑，处以桂枝汤原方3剂，喝了半剂肚子就不疼了，可半夜开始恶寒发热，体温至38度以上，未做其他处理，汗出热退，一剂尽，诸证皆瘥。从常规思路，此类伤食引起的胃肠道疾病首先考虑消食和胃、健脾除湿，为什么又用桂枝汤呢？因为看到了患者的舌象是“舌淡苔白水滑”，一派“寒水”之象，就从“太阳寒水”入手，经历了桂枝汤治疗起效后，可推知患者是因为风寒邪气入里致病，桂枝汤开太阳引邪出表，才有腹痛愈后的恶寒发热。

可见认识“开阖枢”的时象规律，不仅可以简化思路，还可以打开经方使用的新境界。桂枝汤在《伤寒论》“太阳病”与“太阴病”两篇中同时出现，太阳之开和太阴之开的联系，在此案例中已从一个方面显示了其中的奥妙。

过去觉得《伤寒》、《金匮》里满满都是干货，只要按照张仲景老人家的指示，就能做出效果。六经病的六篇中，每一篇都有一条专门介绍“欲解时”的条文，在以“实用”著称的《伤寒论》中，似乎显得不那么“实用”，疾病那么错综复杂，什么病在什么时间“欲解”，这似乎是个不好理解的论述，以往人们都把这个“欲解时”忽视了。后来跟师，顾老师教导不要盯在“欲解”二字，不要惑于欲解未解或加剧的症状，而是要理解为“相关时”。我得此点拨，顿时豁然开朗。再遇病症，只要发病有明显时间规律者，归于哪一经的欲解时，就考虑从哪一经论治，临证特别注意询问疾病的时间规律，应对过去常常难以入手的按时发作或减轻的病症，每每收覆杯之效。

曾治某男患，48岁。2014年１月5日初诊。因肺癌淋巴转移行化疗中，出现了头颈部肿大如“大头瘟”般，疼痛剧烈，肿及胸胁，颈部俯仰转侧严重受限，疼痛需每天服博那痛10片以上。医院停用化疗，劝其出院。当时见其头颈肿大连及胸胁上肢，右胁重，按之凹陷，头颈胸胁疼痛难忍，痛苦貌，精神极差，胸闷憋气、呼吸困难，看到他的情形，脑海里蹦出那句经文“头倾视深，精神将夺矣”，这与西医同行预测的“生命不超过两周”吻合。该从何处下手，颇为踌躇。仔细询问病症时间规律，述１月3日严重雾霾时，诸症加剧。另呼吸困难表现在子午时分尤甚，痰多色白灰黄相兼、质黏，无血丝，难以咯出，痰出略舒。舌黯红苔黄厚干燥裂纹。抓住子午时分加重的时间特点，符合少阴病和太阳病欲解时；“少阴君火”、“太阳寒水”，属水火不济；再者，就诊时间在癸巳年终之气，是火运年、少阳相火加临太阳寒水之时，均是责之“水火”。于是处方：炒黄连15ｇ杭白芍10ｇ淡黄芩10ｇ，东阿胶10ｇ（烊），上肉桂5ｇ，鸡子黄2枚，3剂。嘱午时前及子时前服用。当日中午12点服用半剂，半小时后腹中出现明显“哗啦啦”的流水音，至下午４点渐止，自曰上下通气，头颈、前胸后背、上肢及手的肿胀尽消，疼痛大减，博那痛减至每天3～4片。服第2剂后，呼吸困难程度减轻，吸氧时间减少，可以间断吸氧。3剂后，停止吸氧，眠安。痰色白易咯，无血丝。惟口干甚，渴欲热饮，每夜饮水3000毫升，吞咽已无呛咳，水果、蔬菜等随意进食，纳增，小便量多色黄，大便正常。

此患者病情危重，按常规辨证论治难以下手，有此疗效，赖于对六经病欲解时和对五运六气规律的把握。“有病不治，常得中医”是一种境界，就像疾病若是病毒细菌引起，不去抗病毒杀细菌，而是或者给细菌病毒找寻指引出路，或者调动患者自身部队祛邪外出；患了肿瘤，不去对抗肿瘤，只调整他和天的关系，顺应天时之机，达到顺天者昌。天人若一，就是我们追求的大健康状态。有时候，不去管它什么病，不要去一定搞清病从何来，做到见病不治病。只要天人相应的状态达到最佳境界的时候，这个病也自然就好了。

治此病例，我是从子午节点难以通过的特点入手的。仅仅把六经病欲解时条文临床应用，便收获如此疗效，若从“欲解时”切入，对中医的时象概念进一步挖掘，对阴阳开阖枢有更深的探讨，相信我们能为广大患者做的远不止此。

自从尝到了以时治病的甜头，不管轻症重症、主症次症，只要有明确时间规律的，我首选辨时论治。

如某女孕6个月，咳嗽半月余，除了每天丑时剧咳，别无显证可辨。据《伤寒论》（328条）“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，便处厥阴病的主方乌梅丸6克，睡前服，服一次当晚未咳，第二晚再用一次咳未再作。

又如王女，2013年1月13日就诊。右乳癌术后一年，左乳癌术后3个月。癌细胞向肝、肺、脑及腰椎骨转移，放化疗及生物治疗中。左侧腰骶部疼痛掣及左下肢，沿下肢后中线及外侧线（即膀胱经和胆经循行所过之处）刀割针刺般阵发性疼痛，上半夜发作频重。舌淡，苔白厚腻，脉芤数不静。先后用活血通经止痛、温通太阳、和解少阳方法均罔效。就其疼痛加重的时间在夜半子时，按《伤寒论》（291条）“少阴病欲解时，从子至寅上”，试用少阴病主方——黄连阿胶鸡子黄汤。药用：淡黄芩7克 川黄连10克 杭白芍20克 东阿胶（烊化）10克 鸡子黄1枚 。当晚痛即大减，3剂后已不太影响睡眠。其夫点名“止痛剂”再取上方。

《伤寒论》六经病都有“欲解时”，张仲景辨三阴三阳的一个重要特色就是辨“欲解时”，通过“欲解时”来判断三阴三阳的归属。除了以上少阴和厥阴，《伤寒论》六经病“欲解时”原文具体如下：“太阳病欲解时，从巳至未上”（9条）；“阳明病欲解时，从申至戌上”（193条）；“少阳病欲解时，从寅至辰上”（272条）；“太阴病欲解时，从亥至丑上”（275条）。

如失眠这一常见病症，仅从辨证论治的几种证型遣方，效果往往不太满意。失眠的症状表现不一：有的难以入寐，甚则彻夜不眠；有的入睡容易却早醒，醒的时间不同但固定；有的整夜似睡非睡、似醒非醒……这些特点常规辨证思路难以区别诊治，若依睡眠障碍出现的时间：子时、丑时、寅时等，从少阴、从厥阴、从少阳等论治就大大增加了治疗效果。如此一来，抓住时间特点，就解决了过去几十年临床未能解决的问题。可以说，掌握了六经病“欲解时”的临床运用，实际上就是基于运气病机理论的实践与深化。

运气理论除时间上的日规律，还包括了节、月、季、年，甚至六十年甲子及更长或更短时间的规律。“春夏养阳、秋冬养阴”、“七损八益”，就是要求针对时间、选择时机，把握运气变化规律来养生和辨治疾病。不同的运气有不同的特征，同一时间段大量的人群会出现跟运气特征相似的同一种病症，还有不同疾病同一时间段见到相同症状、体征。例如甲午年所见病症不管是高血压、糖尿病、风湿病、还是中风、胃肠病、湿疹等，大多具有脾湿兼燥火的特点，这是因为甲午土运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，选用补土派李东垣的清暑益气汤调治，效果十分满意，有些患病时间长达十几年、数十年的高血压、糖尿病患者停服西药。再如，乙未年金运不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，常见关节不利，筋脉痿弱，腹胀浮肿等症，寒湿合邪之征明显。寒则太阳之气不行，湿则太阴之气不开，遇病当逐湿除寒、强阳益阴，认为三因司天方中的备化汤最为合拍。

某男，高中生，乙未年5月初因全身泛发牛皮癣5个月就诊，皮损遍布全身，真的是“体无完肤”，但除平素大便偏稀外无显证供辨。根据运气特征治从湿寒，未按牛皮癣从血热论治的常规思路，用备化汤加味治疗，重用附子干姜等温热剂，不足2个月痊愈。同时期的几个牛皮癣患者，也均以同样思路取得满意效果。但当时间到乙未年和丙申年的“年交”时节，便不敢沿用这个治疗思路了，因为丙申年是少阳相火司天，初之气为少阴君火加临厥阴风木，风火相煽，《内经》告诉我们要“用热远热”了。

以上所举案例，是根据运气的常态变化规律施治。在现实中，不循常态的运气特征也常常见到，这即《内经》所云“至而不至、未至而至、至而不及、至而太过”等，临证应根据实际情形对疾病的影响及走向趋势进行辨治。如2013年癸巳二之气，太阳寒水加临，但山东在谷雨那天迎来了一场大雪，以运气理论解释，这是因为客气太阳寒水至而太过，因其太过、寒水之气不仅在二之气，三之气和四之气也会持续受其影响。因此，此时病症多有明显的寒象，虽然是火运之年，厥阴风木司天、少阳相火在泉，临证却用大剂附子等大热之品逐寒利水，不管是沉疴痼疾还是新发疾病，临床疗效良好。如某食道癌患者当年5月份就诊，症状严重、年迈体衰，就诊时仅能进食流质。在顾老师指导下，我处方主以附子，量维持在60—160克之间，服后肿瘤3个月即消大半，后完全消失。

越是悟到运气学说运用之妙，我越是对当年最终没能留住患淋巴瘤的周某而难以释怀。如果早一点了解五运六气之学，我当能判其有“伏燥”的病机在内，若由此入手，虽是耄耋之年，也还或有转机。

未完待续......

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