李子平教授丨小肠克罗恩病CTE和MRE应用说明和评价专家共识

小肠克罗恩病CTE和MRE应用说明

和评价专家共识

李子平 

中山大学附属第一医院

影像学检查是克罗恩病（Crohn's disease, CD）诊断不可或缺的检查方式。

磁共振检查 (Magnetic Resonance, MR) 和电子计算机断层扫描 (Computed Tomography, CT) 是影像学检查重要的技术，也是克罗恩病检查最为有效的方法。

美国腹部放射学会克罗恩病学组，于2018年发表了“小肠克罗恩CTE和MRE的应用说明和评价的专家共识”。

此共识具有临床实用性，反映了CD具体影像表现，可以帮助胃肠病学家和外科医生做出CD治疗的决策。

来自中山大学附属第一医院的李子平教授，在2018第五届广州消化道疾病周上，介绍了“小肠克罗恩CTE和MRE的应用说明和评价的专家共识精解”。

请看“情报官”来自会议现场的听课笔记。

MR和CT小肠成像（MRE和CTE）

• 是小肠克罗恩病检查最有效的方法

• 对内窥镜的补充，可发现50%小肠镜检正常者

• 可以发现病灶部位、范围和并发症

• 监测治疗反应、病变愈合和进展

一、检查方法

• 每次口服＞900 ml 中性（或双相）对比剂

• 在CT或MR检查前45~60分钟，分量口服

• 多期增强扫描观察肠腔、肠壁、肠周系膜和血管

• 扫描包括腹盆腔和会阴

• 增强扫描在肠实质期和门脉期之间，50-70s

• CTE用低剂量扫描，层厚2-3 mm

• MRE：T2WI、SSFSE，有压脂扫描观察肠壁水肿，平衡稳态自由进动成像、DWI也有帮助

中山大学附属第一医院影像医学科的检查方法

(一 )CT小肠造影（CT Enterography, CTE）

1. 检查前肠道准备：

• 清洁肠道，禁食

• 扫描前1小时，口服2.5%等渗甘露醇溶液，1600-2000 ml

• 直肠灌肠，等渗甘露醇溶液，300-500 ml

2．扫描方法：全腹 盆腔，薄层扫描（平扫、动脉期、静脉期）

3. 对比剂：碘普罗胺注射液（370 mg/ml），1.5-2 ml/kg, 4ml/s

4. CT后处理： MIP、VR、MPR、CPR

(二) 磁共振肠造影（MR Enterography, MRE）

1. 2.5%等渗甘露醇液，400ml/杯，间隔15min，喝完5杯，共2000ml
   

2. 呼吸屏气训练，建立静脉通道

3. 第1次上机检查，Cine imaging（肌注654-2之前），时间约15min

4. 下机，肌注654-2

5. 第2次上机检查，常规MRI序列 DWI 四期增强，时间约30min

6. 下机，检查结束

二、影像学表现

克罗恩病具有多种影像学表面，CD的病理表现与影像所见高度一致

影像学表现定义：

1. 肠段壁强化：与相邻肠管比较增强后密度或信号增高

• 不对称：横断或纵向肠壁不对称，系膜侧肠壁比对侧壁更易受累

• 肠壁分层（两层或三层）：内壁强化或晕征

• 均匀对称：透壁性强化            

2. 肠壁增厚：

• 轻度：3-5 mm

• 中度：5-9 mm

• 重度：≥10 mm

3. 肠壁内水肿：T2WI压脂系列高信号，仅MR检查

4. 肠管狭窄：

• 无上段肠管管扩张：上段肠管腔 ＜3 cm，多模态影像检查不扩张

• 上段肠管轻度扩张：上段肠管腔 3 cm-4 cm

• 上段肠管中-重扩张： ＞4 cm

5. 假性憩室：由于系膜侧急性或慢性炎症，造成对侧宽基底的囊袋状突起

6. 蠕动减弱：提示肠管潜在病变

放射科医师要描述：病变部位和长度、肠壁厚度、溃疡和肠壁T2WI信号；肠壁增厚和强化说明炎症

炎症的不对称影像表现：系膜缘增厚，对侧缘假性憩室，可能是CD的特殊征象。

胃肠病专家结合非特异性的影CT小肠造影（CT Enterography, CTE）表现、内镜所见和临床资料来进一步处理。

壁内溃疡表现为肠壁表面小的局限性破裂、空气或对比剂进入炎性肠壁：T2WI高信号，DWI高信号，小溃疡

炎症肠壁强化说明炎症，跟严重程度无关。轻度炎症：强化肠段3-5 mm；重度炎症：溃疡、T2WI高信号。

不能单凭DWI高信号来判断CD活动。

三、基于MR的评分系统

MaRIA, Clermont 评分和 MEGS：

• 基于组织学、内镜，用于描述炎症的严重程度

• 溃疡、肠壁T2WI高信号；壁厚度，相对强化程度

• CTE和MRE直接通过局部影像而非全身评价

临床评分系统不能反映不同肠段炎症严重程度，也不能反映病变长度和位置，而这是临床决策所必需的。

影像标准细化，真正能用于临床医师判断轻、中、重炎症，还需多学科调查。

四、CD肠段狭窄

狭窄有炎症和纤维化成分

磁化传递成像、超声弹力成像、DWI、相对强化能判断纤维化，但没有一个被临床普遍接受

严重的炎症和纤维化，药物治疗都可能失败

狭窄近端＞3 cm，不能检测顺应性或即时痉挛

平衡稳态自由进动（true-FISP）显示狭窄

狭窄近端扩张是可靠征象，无扩张的狭窄应采用多模态影像

五、CD穿孔和系膜炎症

单纯瘘管：表现为肠外两腔相通管道，内有或无气体、液体，受累肠管常常成角

复杂瘘管：多个通道“三叶草”或“星状”，肠壁间脓肿或炎性肿块

窦道：肠管缺口，盲端不与邻器官或皮肤相通

肛周瘘管：从直肠或肛管扩展到肛周或会阴区皮肤，治疗前评估

炎性肿块：不规则肿块样组织，内含脂肪或软组织密度，通常并有复杂瘘管

脓肿：系膜、腹腔、肛周积液伴环形强化和气体

肠周水肿或炎症：异常肠袢周围系膜内CT密度增高或T2WI高信号或DWI高信号；环肛周表现

血管充血：供应炎症肠袢，“梳样征”

纤维脂肪浸润：异常肠管附近脂肪增多，推压肠管，常在系膜侧，或环绕肠管

肠系膜静脉栓塞：急性可见栓子，慢性侧枝循环

淋巴结肿大：短径＞1.5cm

六、肠系膜静脉栓塞

• 急性血栓在门脉和肠系膜上动脉主干

• 急性血栓吸收，远端血栓发展成慢性

• 慢性肠系膜上静脉远端阻塞肠段，反映CD活动或曾有CD

七、CD肠外影像表现

• 骶髂关键炎（通常不对称）

• 原发性硬化性胆管炎

• 缺血性坏死（通常在股骨头）

• 胰腺炎

八、 CD活动性的影像学特征

1. 临床工作中放射科医师必须描述是影像所见：

• 是否提示有CD

• 累及肠段、最近段位置、长度和近端扩张程度

• CD狭窄或穿孔的病例，要描述相应肠壁是否有炎症

• 肠镜检查前后要做CTE或MRE，观察肠壁炎症和并发症

• 考虑用CTE或MRE，筛查小肠炎症和并发症患者

• 要求盆腔MR检查，评价肛周CD和肛周并发症

• 描述：T2WI、DWI、肠周渗出、肠壁厚度、溃疡

• 评价治疗反应，应该用MRE而非CTE

• 如果患者不能增强扫描，可以选用MRE的T2WI和DWI

• CTE 和MRE检查，要仔细观察肠系膜静脉血栓和小肠静脉曲张

2. CTE和MRE征象对应临床诊断

3. 中山大学附属第一医院影像医学科提供的报告

CD的病灶具有多发节段性的特点，各病灶所处的疾病阶段可不相同。

因此其影像表现多样，需综合临床、实验室检查、内镜和病理等考虑其疾病诊断及分期等问题

CD的MR影像报告，应尽可能地为临床提供与治疗策略有关的信息：

（1）基本信息（必备）：

• 疾病累及的范围

• 是否有并发症？

• 整体疾病活动性评估（活动期/缓解期）

（2）狭窄性质判断与疗效预测信息（尝试提供）：

• 狭窄性质的判断（炎症/纤维化）

• 是否存在提示药物治疗终将失败的征象？

（3）治疗前后对比疗效评估：

• 好转

• 稳定

• 进展

九、如何选择CTE或MRE检查

1. CTE

• 化脓或怀疑穿孔需要处理

• 年龄超过35岁

• 首次做CT或MR

• 急腹症表现患者

• 排除引起腹泻的病例或其他小肠病

• 用低剂量CT检查

• MR禁忌：对比剂过敏，幽闭恐怖症

• 影像设备方便性或专业知识所限

2. MRE

• 以往有CTE检查

• 小于35岁患者

• 非急症表现患者，评价疗效

• 了解肛周窦道或脓肿

• 孕妇

• 碘对比机过敏

• 影像设备方便性或专业知识所限

总  结   

CTE和MRE能够提供指导治疗相关的CD病灶、严重性、病变范围和其并发症等关键信息，这些信息不能从临床、内镜检查中得到。

本共识建立了应用CTE和MRE检查小肠CD患者的共同规范、系统性地评价了解剖结构、影像征象的意义、规范了描述小肠CD炎症及并发症的术语。

提供具体影像征象与临床诊断之间的桥梁，更好地指导临床治疗决策，同时更好地理解CD长期并发症的历史。