关节 | 骨关节结核-MSK5

概述

• 骨关节结核在发展中国家常见，但由于移民人数和HIV感染者、AIDS和其他免疫抑制疾病人群的增加，发达国家的骨关节结核发病率也正在逐渐增加。

• 骨关节结核的病原微生物是结核分枝杆菌。结核分枝杆菌从身体内的原发病灶或复活灶经血液循环传播到达骨骼是骨结核感染的最常见机制。

• 继发于肺结核的非化脓性关节炎,起病隐匿,进展缓慢。

• 多累及一个持重的大关节,以髋关节和膝关节常见。

• 病理分期为渗出期、增殖期、干酪样变性期。

分型

关节结核多继发于肺结核，根据发病部位可分为骨型关节结核和滑膜型关节结核。

▍骨型关节结核

结核杆菌侵入血流丰富的骨骺、干骺端形成骨结核后，继而蔓延至关节，造成关节软组织肿胀，侵犯关节滑膜和关节软骨，造成关节间隙不对称狭窄。

▍滑膜型关节结核

首先侵犯滑膜，出现渗出和增殖病变。早期关节积液，滑膜表面形成结核性肉芽肿，继而破坏关节软骨、骨质，常侵蚀关节非承重面的边缘。关节软骨破坏出现较晚且比较缓慢。后期出现纤维组织增生导致滑膜增厚。

病因、发病机制

骨关节结核病理特征是形成慢性肉芽肿，内有多核巨细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润伴中心干酪样坏死。在长骨，结核性关节炎骨感染常起始于干骺端，随后侵入骨骺和关节。血行播散在结核性关节炎少见。

骨结核病理改变包括骨质疏松、骨小梁破坏、进行性脱钙及骨与软骨破坏。溶骨性破坏边界清楚，周围几乎没有骨质增生和骨膜反应。骨旁可以发生脓肿，又称为冷脓肿（因为没有发热和触痛），如果病灶进一步扩展，形成窦道和皮肤溃疡。

临床诊断

• 多数患者发病缓慢，症状较轻微
  

• 全身症状:大多不典型，低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗、血沉加快、贫血等。

• 局部症状:局部疼痛和肿胀、寒性脓肿、跛行、关节畸形、关节半脱位或关节纤维性强直。

影像学表现

▍X线表现

骨型：

• 髋关节、肘关节常见。

• 骨骺、干骺结核——局限性骨质疏松、点状骨质破坏、砂砾状死骨和/或钙化点等。

• 关节囊肿胀，关节间隙不对称性狭窄，骨端破坏等。

滑膜型：

• 早期:关节囊和软组织肿胀，关节间隙正常或稍增宽，邻近关节骨质疏松。

• 进展期:在关节非承重面边缘呈虫蚀状骨破坏，上下骨面多对称受累，骨质疏松加剧，冷脓肿及瘘管形成。

• 晚期:形成全关节结核。愈合后多为纤维性关节强直。

▍CT表现

平扫:无重叠影像影响，易发现微小骨质破坏、细小死骨。脓肿形成可确定其部位和范围。

增强:关节囊和脓肿壁呈均匀强化。

▍MR表现

• 关节滑膜增生及积液:T2W1均为以高信号为主的混杂信号，T1W关节滑膜增生为低信号，关节积液为中低信号；
  

• 关节间隙早期增宽，进展期和晚期变窄；

• 关节软骨见高信号带中断或部分消失；

• 骨质破坏在T1W1上呈低信号，在T2W1上呈等、高混杂信号；

• 增强扫描增生滑膜血液翳及脓肿壁强化；

鉴别诊断

▍化脓性关节炎

• 起病急，症状体征明显且较严重

• 病变进展快，关节软骨较早破坏而较早出现关节间隙狭窄，常为对称性狭窄

• 骨破坏发生在承重面，骨破坏同时多伴有增生硬化，骨质疏松不明显
  

• 最后多形成骨性强直

▍类风湿关节炎

• 中年女性多发，血清类风湿因子阳性
  

• 类风湿性关节炎常对称性，先侵及多个小关节，后可出现大关节受累。以髋、膝等大关节首发者少见。

• 骨破坏从关节边缘开始，骨质疏松明显与结核相似。

• RA关节间隙变窄出现较早，且对称性狭窄，然后再侵犯骨性关节面。

• MR类风湿关节炎常出现明显的、不规则甚至团块状的滑膜增厚，滑膜越厚，越倾向于RA诊断。

• 结核关节易出现骨质侵犯，骨侵犯的范围越大、越倾向于结核诊断。

• 关节结核更易出现骨质侵犯和周围软组织寒性脓疡的边缘强化。

治疗

• 仅有疼痛时保守对症治疗

• 吞咽困难、骨折时需手术治疗