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作者：李鸿政 来源：医学界呼吸频道 正如题目一样，呼吸困难的患者是卧床（呼吸科病房、ICU病房），在休息状态下发生的呼吸困难，不是急诊，也不是门诊。当护士向我们报告说XXX突发呼吸困难时，医师的第一个念想一定是：呼吸困难的原因是什么？心功能不全？心梗？气胸？哮喘发作？然后接下来才是如何处理。那么呼吸困难的原因究竟有哪些？ 背后的原因是什么？ 病史、查体至关重要！患者在休息状态下发生呼吸困难，说明生理功能已经受损。如果患者本身有哮喘，而现在双肺哮鸣音明显，我们会考虑哮喘急性发作；如果患者既往有高血压、冠心病病史，呼吸困难同时伴有胸痛，我们肯定要排除急性冠脉综合征；而如果患者有慢阻肺病史，现在呼吸困难、胸痛，双肺听诊呼吸音不一致，要果断考虑有自发性气胸可能（虽然这经常有体力活动等诱因）；而如果在ICU,患者是术后病人，尤其是骨科手术后，突发气促，肺栓塞我们肯定要排除……这充分说明病史、查体非常重要，但很多时候患者呼吸困难背后的原因隐藏比较深，需要我们进一步挖掘。 1、心脏方面因素 许多心脏病可引起急性呼吸困难，最常见的是心律失常和可导致左心功能不全的急性冠脉综合征，如上面所说，病史非常关键。查体时注意胸部、心脏的听诊。心电图和胸片非常有帮助。如果患者有心电监护，那么可以看到急性发作的心律失常，比如室上速等，直接可以处理。 2、肺部方面因素 包括上下气道的阻塞、气胸、肺栓塞、慢性肺部疾病急性发作（比如慢阻肺、哮喘等）。一个老太太，既往无脑血管疾病史，在病床上吃饭时跟家属聊得正欢，忽然之间面色大变，血氧急剧下降，考虑诊断异物堵塞气道，还好抢救及时；在其他科住院的老年患者，半夜突然喘了起来，如果值班医生知道患者既往有哮喘病史，那事情可能简单很多，经过静脉激素及雾化吸入平喘剂后症状很快好转。慢阻肺、哮喘、间质性肺疾病、肺癌、肺结核等疾病都可导致自发性气胸，患者不一定是在运动时起病，诱因可能仅仅是翻个身，此时听诊双肺呼吸音未必就有气胸典型的改变（患侧呼吸音低），尤其是慢阻肺、肺气肿患者，本身双肺呼吸音就低，一旦气胸，不一定能够很好判断。 3、其他方面因素 严重腹胀的患者，可能会影响呼吸功能和血流动力学，导致气促及血压不稳，要考虑到。如果是ICU或神经外科，脑血管意外病人多，此时患者呼吸困难也要考虑颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍。 总之，呼吸困难是一种病因及发病机制都非常复杂的症状，最起码我每次遇到呼吸困难的患者都严阵以待，错怕漏过任何一个细节。在诊断时，充分了解患者病史及详细查体（主要是心肺部），但曾经有一次，监护室一位病重老人家突发气促，原因竟然是解大便了，护工、护士没发现没及时处理；论坛上还有人的经验是：呼吸衰竭意识障碍患者突发气促，原因是尿袋满了没及时清理。这些看起来都是显而易见的原因，但某些时候偏偏就可能卡住了我们，丝毫不能懈怠。 只要找到原因了，治疗相对有目的，自己也有把握。 参考文献 1、蔡柏蔷，李龙芸。协和呼吸病学。第二版 2、诊断学。第八版 |
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