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作者：华武星 来源：医学界呼吸频道 COPD患者自发性气胸时临床表现经常很不典型，而且晚期COPD患者肺功能本身就很差，即使轻微的气胸也可能导致严重的呼吸动力学改变，出现呼吸、循环功能障碍和神经精神症状，如果没能警惕有气胸可能则容易漏诊误诊，笔者最近在这里栽了跟头，遂再总结相关资料跟大家分享。 COPD患者自发性气胸的临床表现如何？ 笔者误诊的这例患者，是个老年男性，有COPD病史30余年，突发胸痛、气促，但听诊双肺呼吸音偏低，无明显差异，所以潜意识没考虑气胸，得知患者有高血压病史，所以急性冠脉综合征、急性肺栓塞等诊断放上了首位！经相应处理后气促无明显好转，此时完善了床边胸片，才得知竟是气胸！幸好还没插管机械通气。 经查阅资料，COPD患者并发自发性气胸时，可有突发或突然加重的呼吸困难伴有濒死感，端坐呼吸、大汗淋漓、精神高度紧张（这简直就是急性心梗的经典表现）；或者表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，血压可低可高，视情况而定，胸痛可有可无，可有意识障碍等。总的来说，症状非常不典型。以往我们认为一侧呼吸音明显减弱甚至消失时要高度考虑气胸，但COPD患者的气胸未必有这么典型的改变，可能两侧呼吸音都偏低。所以还要借助胸片诊断。 误诊的情况分析 资料显示，COPD患者自发性气胸有误诊为急性心肌梗死、支气管哮喘急性发作、急性左心衰、肺性脑病、急性肺栓塞等多种情况，按初诊疾病给予常规处理后，患者呼吸困难不缓解，进一步做胸片检查或CT才得以诊断为COPD合并气胸。 COPD合并气胸与急性心梗的鉴别：此时不能过度依赖临床表现，特别是老年人，心肺功能不好的，在急性症状发作时或多或少都会有心肌缺血表现。迅速完善心电图、心肌酶学检测。 COPD出现意识模糊时，除了考虑急性呼吸衰竭（II型）、肺性脑病可能，还要注意查体及完善胸片。特别是当我们考虑肺脑而气管插管机械通气时，后面才完善的胸片发现气胸，此时就很难辨别是首发的气胸，还是机械通气时气压伤造成气胸。 误诊为哮喘的情况是因为双肺听诊都有哮鸣音，且患者有哮喘病史，但结果证实为气胸。气胸也可能导致双侧哮鸣音，只不过患侧哮鸣音可能音调相对较低。 什么时候应高度警惕气胸？ 如果我们在临床上栽过跟头，可能下次遇到COPD患者突发气促、胸痛或意识障碍，马上就会想到首先排除气胸，床边胸片迅速完善。但如果我们自身经验不足，就需要借助别人的经验以指导自己的临床工作。记住以下几个原则，可能有助于避免误诊漏诊。 1.凡是突发气促、胸痛患者，必须排除气胸，有时光借助病史、查体（虽然这是很重要的诊疗部分）可能不足以做出诊断，需及时完善胸片检查。如果患者有COPD病史，更应尽早胸片检查。 2.发绀迅速加重、迅速意识障碍时，要想到气胸可能。 3.如果初诊治疗无效，切记不能抱着“再等等看看”的侥幸心理，迅速完善胸片。特别是怀疑哮喘急性发作（查体不能完全鉴别气胸和哮喘！），而吸氧、平喘、抗炎等治疗后仍好转不明显，血气改善不明显时，不要只想着“可能要插管上机了”，还要注意是否诊断出了问题。住院病人，如果入院时做过胸片，在病情变化时还是很有必要重新拍片。病情是进展变化的，不是一成不变的。 COPD合并自发性气胸一旦确诊，可视情况胸腔穿刺、闭式引流等内科手段治疗，目前多主张以胸腔闭式引流排气为主，必要时还要持续负压吸引，并积极治疗基础病，加强抗感染治疗，防止和纠正其他并发症。但所有前提，都是要能及时甄别出气胸！ 参考文献： 1.黄思代.慢性阻塞性肺疾病合并气胸19例误诊分析.临床误诊误治.2013 2.杨陵华.COPD并发气胸误诊漏诊分析及防治对策.临床肺科杂志.2007 |
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