【病例分享】韩森：双原发肿瘤并放化疗后心力衰竭1例

以下是来自北京大学肿瘤医院的韩森医师带来精彩病例《双原发肿瘤并放化疗后心力衰竭1例》，病例中患者为青年女性，乳腺癌放化疗后出现心力衰竭...

韩森

北京大学肿瘤医院

病情介绍

◆ 患者：马**，女性，32岁

◆ 主诉：体检发现右侧乳腺肿物3月。

◆ 简要病史：

• 2013.3 发现右侧乳腺肿物。

• 2013-6-7 确诊右侧乳腺浸润性导管癌IIIA期（cT3N1M0）同侧腋窝淋巴结转移，ER（+），PR（+），Her-2（-）。

• 2013-6-28 CEF方案新辅助化疗4周期，具体为：环磷酰胺600mg/m21.0g d1，表柔比星100mg/m2 160mg d1，氟尿嘧啶600mg/m2 1.0g d1；Q21d。

4周期后评效：部分缓解（PR）。

2013-10-22

右乳癌改良根治术。

乳腺癌术后辅助治疗

• 术后病理为：右乳浸润性导管癌ypT1cN3M0

• 术后辅助化疗：紫杉醇×4周期。

• 术后辅助放疗: 右侧胸壁+锁骨上区： 50Gy/30f。

• 术后辅助内分泌治疗：诺雷德+瑞宁得。
  

乳腺癌随访

2015-3-11（放化疗结束15个月）

患者出现胸闷、憋气、不能平卧。

心电图提示窦性心律，胸导联V1-V6 T波倒置。

化验心肌酶（-），BNP：大于2000pg/ml。

心电图

和之前心电图对比，V1-6导联T波倒置

2015-3-13心脏超声：LVEF：30-38%，

左室后壁厚度：1.3cm，室间隔：0.8cm，

E/E’：21.6，PASP：18.9mmHg，

弥漫室壁运动减弱，左房前后径：3.0cm，

左房上下径：4.3cm，左房横径：3.7cm，

少量心包积液（0.24cm）

心力衰竭的诊治

患者心力衰竭诊断明确，考虑与化疗药物有关。给予利尿剂、硝酸酯类、ACEI、地高辛及营养心肌等治疗后，症状逐渐好转。

2015-3-24心脏增强MRI：左心室明显扩张，左心室收缩功能弥漫减退，左心室心肌壁增厚率减低。

心脏增强MRI

文献回顾：

心力衰竭的治疗和随访

经过心内科积极治疗，2016年复查心脏超声：左房前后径：30mm，左室舒张末径：45mm

射血分数恢复正常（76%）。

坚持口服地高辛，曲美他嗪，蒙诺及螺内酯治疗。

乳腺癌随访

2016年8月发现左侧锁骨上淋巴结肿大，当时考虑乳腺癌转移可能。

2016-9-1行左侧锁骨上淋巴结穿刺活检，病理为：恶性肿瘤，符合非霍奇金淋巴瘤，考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤。

完善分期检查，诊断为：非霍奇金淋巴瘤II期A ，弥漫大B细胞淋巴瘤，侵及双颈部、左锁骨区、甲状腺左叶后方及上纵隔淋巴结。

下一步治疗的困境：风险 VS 获益

淋巴瘤的诊治

抗肿瘤治疗前评估1,2：

• 心功能评估。

• 心脏毒性风险评估。

参考文献：.

1、HerrmannJ, et al. Evaluation and management of patients with heart diseaseand cancer: cardio-oncology. Mayo ClinProc 2014;89:1287 – 1306.

2、ChowEJ, et al. Individual prediction of heart failure among childhoodcancer survivors. J Clin Oncol2015；33:394 –402.

化疗前心功能评估

化疗前心脏评估

（T波倒置）

心脏毒性风险评估

• 经典的CHOP方案

• CHOP方案的调整：避免使用蒽环类药物

淋巴瘤的诊治

2016-10-11开始R-COEP方案化疗8周期。

具体：

利妥昔单抗：375mg/m20.60g d1，

环磷酰胺：750mg/m2 1.20g d2，

长春地辛：3mg/m2 4mg d2，

依托泊苷：60mg/m2 0.10g d2-4，

泼尼松：100mg d2-6；Q21d。

2周期PET/CT评效PR，4、6、8周期PET/CT评效完全缓解（CR）。

不良反应：化疗后骨髓抑制IV度（白细胞减少）。

化疗期间心脏评估

肿瘤治疗与随访示意图

病例特点

1、青年女性，乳腺癌放化疗后出现心力衰竭。

2、经抗心衰治疗，心脏毒性可逆。

3、第二原发肿瘤（淋巴瘤）。

4、再次化疗未再发生心脏毒性。

病例启示

• 注意肿瘤治疗相关的心脏毒性。

  既往有药物导致心衰的患者，抗肿瘤治疗方案的选择需充分权衡利弊。

• 警惕第二原发恶性肿瘤。

• 注意患者的随访。