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不想错过界哥的推送？ 戳上方蓝字“医学界肿瘤频道”关注我们 并点击右上角“···”菜单，选择“设为星标” 作为筛查手段，尽管前列腺癌特异性抗原有诸多不足和争议，但在当今中国，多数初诊患者在诊断时已经出现骨转移，在这种情势下PSA筛查仍然是利大于弊。 文丨陈艺丹 靳彦明 来源丨医学界肿瘤频道 前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤，在美国男性中发病率居首位。2017年美国前列腺癌预计新增病例161,360例，死亡26,730例[1]。随着我国经济水平和人民生活水平的提高，人均寿命延长，我国前列腺癌发病率呈逐年上升趋势，病死率居恶性男性肿瘤第2位。前列腺癌已成为严重威胁我国男性健康的恶性疾病，65岁以上的老年人中，约30%患有前列腺癌，且许多患者确诊时已进入进展期，严重影响了患者的预后[2,3]。
针对此大家普遍关注话题，复旦大学附属肿瘤医院副院长叶定伟教授在中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会2018年会暨第八届上海泌尿肿瘤国际论坛上做了主题为“中国前列腺癌筛查的探索及初步报道”的演讲，会后《医学界》也有幸采访到了叶教授。 一 前列腺癌的筛查是提高患者生存率和治愈率的关键 前列腺癌是欧美发达国家男性最常发恶性肿瘤，近年来在我国成为发病率、病死率升高最快的肿瘤，严重威胁老年男性的健康。前列腺癌患者生存和预后的关键在于早期诊断与有效的治疗。
目前我国前列腺癌患者5年生存率仅为50%左右，而美国已达到100%，两者相差明显。那么原因在哪里？叶教授告诉我们，就是因为美国有进行前列腺癌的筛查。我国在过去的十几年间，泌尿肿瘤界一直都在争论要不要做筛查，而中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会真正有勇气迈出这一步。“在2017年间，我们在上海20几个社区及6个筛查基地对前列腺癌高危人群进行了筛查，在超过2500例高危人群中，13%的人有前列腺癌特异性抗原（PSA）升高，其中20%接受穿刺活检，检出率高达57%，这是非常高的比例。”叶教授说。
叶教授表示，相比西方发达国家，我国初诊前列腺癌患者的临床分期有很大差异。以美国为例，在初诊前列腺癌患者中，临床局限性病例占81%，淋巴结转移病例占12%，远处转移病例仅占4%[4]。而我国的多中心研究资料显示，仅1/3的初诊前列腺癌患者属于临床局限性前列腺癌，初诊时多数患者已处于中晚期，导致我国前列腺癌患者的总体预后远远差于西方发达国家[5]。
基于我国初诊前列腺癌分期偏晚，早期前列腺癌具有隐匿性特点，且早期前列腺癌存在有效的治疗措施，在我国开展前列腺癌的筛查具有重大意义。对高危人群进行筛查、早期诊断和治疗是提高我国前列腺癌患者总体生存率最有效的手段。 二 PSA筛查利大于弊 目前临床确诊前列腺癌主要依靠血清PSA检测及经直肠超声引导下前列腺穿刺活检等。然而，PSA是组织特异性抗原而非肿瘤特异性的抗原，因而其对前列腺癌诊断的特异性较差，易出现假阳性，即筛查者PSA水平升高了，但实际并不存在前列腺癌，或存在的前列腺疾病不足以对患者构成生命危险。因此，筛查的风险在于可能会带来一定的过度治疗。
总之，关于是否常规使用PSA作为前列腺癌的筛查手段，学术界一直存在着巨大的争议。对此，叶教授说，“PSA是前列腺癌诊断非常重要的指标。尽管PSA可能存在一些不足（灰区：PSA在4μg/L-10μg/L之间，前列腺癌的诊断率只有30%左右；PSA≥20μg/L时，诊断率达到60%以上），但在实体瘤检测中，PSA仍是最理想的指标。”
叶教授说，在PSA作为前列腺癌筛查手段广泛应用以来，美国的前列腺癌死亡率从1994年至2009年下降了4.17%[6]，英国的前列腺癌死亡率在1992年至2008年间每年下降比率超过1.0%[7]。荷兰的前列腺癌相对生存率提高了99.0%，死亡率从1993年至2004年间下降了超过20.0%[8]。可见，尽管PSA作为筛查手段有诸多不足和争议，在当今中国，大多数初诊患者在诊断时已经出现骨转移的现状下，其对目前状况仍然是利大于弊。
2017年5月，中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组的二十多位专家结合最新文献报道和我国前列腺癌早期诊断的现状，共同制定了“前列腺癌筛查专家共识” [9]。共识推荐定期进行血清PSA检测；不推荐将PCA3检测、P2PSA检测、4K score检测、前列腺健康指数、MRI检查等作为前列腺癌筛查的常规手段。
临床工作中，为了平衡筛查的风险和获益，在筛查出PSA 水平升高后，我们需要进行前列腺穿刺以进一步确证，同时结合肿瘤浸润程度等进行评估，来决定下一步密切随访或积极干预治疗。
三 针对高危人群，做精准筛查 叶教授表示，其实在这之前已经有相当多的地区进行了前列腺癌筛查的探索，其中大多数是基于体检中心或者住院患者的回顾性研究，缺乏后续治疗相关信息。对此，叶教授推荐了筛查基地和社区两种前列腺癌筛查模式供大家参考借鉴。
既然前列腺癌筛查在中国应该做，那么我们要如何做才能避免过度诊断及过度治疗问题？叶教授告诉《医学界》：“我们要基于“前列腺癌筛查专家共识”的基础来开展工作，结合中国国情，针对高危人群做精准筛查。筛查前，确保与患者充分沟通，详细阐明前列腺癌筛查的风险和获益。”
那么，到底哪些人群需要进行前列腺癌筛查？
前列腺癌筛查存在哪些风险和获益？ 筛查的获益在于，可以帮助发现早期前列腺癌患者。通过手术或放疗，早期患者甚至可以达到治愈的效果。同时，接受筛查的人群也可能面临假阳性的结果，需要额外进行PSA检测，甚至前列腺活检；过度诊断和过度治疗以及治疗可能带来的并发症，包括尿失禁和勃起功能障碍等。因此，在筛查前，临床医师应与患者充分沟通，明确筛查的风险及获益。
叶教授呼吁，希望政府和社会能够充分认识到筛查的必要性和可行性，在高危人群中开展筛查。相信在不久之后，中国前列腺癌患者的五年生存率大大提高！
参考文献 [1] Siegel R L, Miller K D, Jemal A. Cancer Statistics, 2017[J]. C ACancer J Clin, 2017,67(1):7-30. [2]韩苏军.中国前列腺癌发病及死亡现状和流行趋势分析[D].北京:北京协和医学院,2015. [3]杨进益,杨明州,魏伟,等.前列腺癌发生发展的流行病学研究进展[J].临床泌尿外科杂志,2017,32(9):721-725. [4]Schynmura MJ, Sun L, Percy—Laurry A.Prostate cancer collaborative stage data items--their definitions, quality,usage, and clinical implications: a review of SEER data for 2004-2010[J] Cancer,2014, 120 Suppl 23: 3758—3770. DOI: 10.1002/cncr.29052． [5]马春光,叶定伟,李长岭,等.前列腺癌的流行病学特征及晚期一线内分泌治疗分析[J].中华外科杂志,2008,46(12):921—925. DOI:10.3321／j.issn:0529—5815.2008.12.012. [6]Jemal A，Siegel R，Ward E，etal. Cancer statistics，2008［J］.CA: acancer journal for clinicians，2008，58( 2) : 71-96． [7]Etzioni R, Tsodikov A, Mariotto A, et al.Quantifying the role of psascreening in the us prostate cancer mortality decline［J］.Cancer Cau-ses ＆ Control: CCC，2008，19( 2) : 175-181． [8]Karim-Kos HE，de Vries E，Soerjomataram I，et al． Recent trends of cancer in europe: Acombined approach of incidence，survival and mortalityfor 17 cancer sites since the 1990s［J］． European Journal of Cancer，2008，44( 10) : 1345-1389． [9]中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组.前列腺癌筛查专家共识[J].中华外科杂志,2017,55(5):340-342. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.05.005. （本文为医学界肿瘤频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。） |
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