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在过去的几十年里，全膝关节置换术（TKA）被广泛应用于治疗膝关节疾病。尽管假体设计和手术技术日益进步，仍然有将近18%的术后不满意率。12%的术后患者抱怨膝前痛，这与术后增高的髌骨后方压力相关。有研究报导了假体的位置与术后膝关节活动有关，影响稳定性、衬垫磨损和无菌性松动。股骨侧假体的大小是由股骨的前后径所决定，前后径由屈伸间隙及关节线索决定。但是，术中常常出现的情况是前后径合适的假体，却出现了内外侧突出。目前，股骨侧假体内外侧的位置对髌骨后方压力和股骨-胫骨运动的影响依然存疑，本文将对此问题展开研究。  使用了8具冰冻大体标本进行试验，取其膝关节标本。除外内、外翻畸形大于10°的样本，保证术前、术后在同样的位置拍摄X线片进行评估。试验使用的假体为固定平台的后叉保留型假体（CR），为了阐明股骨侧假体内外移带来的影响，我们分析了中立位、内移和外移3mm等三种情况。如图1。假体的植入由两名经验丰富的外科医生操作，使用髓内定位杆保证胫骨接骨垂直于胫骨轴线，胫骨的旋转定位由胫骨结节内侧1/3来引导。使用股骨内外上髁连线和whiteside线来指导股骨假体的旋转位置，置入10mm厚的聚乙烯衬垫。在取出髌骨周围骨赘后使用设计好的膝关节装置进行膝关节的20°-120°屈伸，记录髌骨后方压力和膝关节运动轨迹。如图2。 图1 股骨侧假体中立位、内移和外移3mm
图2 试验中使用的膝关节装置 股骨假体的内外侧位置改变与膝关节压力的关系变化不大，如图3所示。内移3mm股骨假体后，髌骨后方压力峰值相较于中立位（6.2±2.5MPa）轻度增加，达到了6.5±2.4MPa；而外移股骨假体，则下降至6.0±2.5MPa，考虑到髌骨压力的分布图，该差异无统计学意义。如图4。股骨假体内外侧位置改变与髌骨内外移（图5）、倾斜（图6）相关。在股骨假体“后滚”（roll back）方面，股骨假体的内外侧位置变化之间存在很小的差异。股骨假体外移3mm时“后滚”最明显。如图7。 图3
图4 髌骨后方压力分布图
图5 髌骨内外移
图6 髌骨倾斜
图7 “后滚”位置分布图
本研究最重要的发现是，揭露了股骨侧假体的内外侧位置对髌骨的横移的影响，所以可以得出股骨滑车的位置决定了髌骨的内外侧位置。同时，随着髌骨的横移也会伴随着一定的倾斜，特别是在屈曲20°和40°时。尽管这两个因素都受到了股骨侧假体内外侧位置的影响，但是髌骨后方的压力并未受到显著的影响。髌骨后方的压力与术后膝前痛关系密切。先前的研究得出髌骨后方压力在，股骨侧假体分别内旋3°与外旋6°时，其压力差值为1.1MPa；而我们的研究得出股骨内、外移3mm的压力差值为0.5MPa。由此可以得出，在减轻膝前痛方面，股骨侧假体旋转位置较内外侧位置更为重要。尽管与膝前痛关系不大，股骨假体依然需要避免内外侧的突出，因其可能带来软组织激惹而产生术后疼痛，术中应当仔细评估。 |
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