专题教程：髌股关节脱位的手术策略

本文为作者授权骨今中外发布

作者介绍：

  

   李海峰

   青岛大学附属医院

青岛大学附属医院运动医学科，医学博士，毕业于解放军总医院，师从国内著名运动医学专家刘玉杰教授。专攻运动医学常见病及多发病的诊断和治疗，熟悉常见运动损伤的康复治疗。

复发性髌骨脱位的定义

复发性髌骨脱位指髌骨在活动过程中脱出股骨滑车凹，往往发生在青少年。可由一次或多次创伤性脱位后关节支持组织愈合不良而引起，但更常发生于有一种或多种使髌骨易于脱位或半脱位的潜在解剖结构异常的膝关节。病程越长，脱位引起的损害就越严重。

导致髌骨脱位的易感因素

• 软组织或骨结构异常导致的髌骨对线不良
  

• 髌骨形态变异

• 高位髌骨

• 股四头肌松弛无力，以股内侧肌明显，股内侧肌斜头的主要功能是对抗股外侧肌的牵拉以稳定髌骨，是髌骨的动力性稳定因素

• 胫骨外旋畸形

• 股骨外髁发育不良

• 任何增加膝关节Q角的因素

影响髌骨稳定性的因素

包括伸膝装置、支持带、肌力、胫股角和胫股关节间的扣锁机制、Q角、髌骨位置、髁间窝发育程度、外力等。良好的髌骨周围结构及其力学平衡，对维持髌骨的正常排列和稳定具有重要作用。

维持髌骨稳定的动力结构

• 股四头肌的内侧头附着于髌骨内缘的上1/3～1/2，其收缩时产生的力线与下肢的机械轴构成了朝向内上方50°～60°的角，有对抗髌骨外移的动力性稳定作用。

• 股内侧肌和股外侧肌的同步性收缩是发挥其动力性稳定的关键。

• 股内侧肌的起点异常或肌肉收缩的失同步可导致运动中髌骨轨迹的异常

维持髌骨稳定的静力结构--内侧支持带

• 内侧髌股韧带(MEPL)：起自内收肌结节，止于髌骨内缘的上2/3，是内侧支持带中最重要的静力性稳定因素，提供了内侧支持带总张力的53％。

• 内侧髌旁支持带ª内侧髌骨半月板韧带

• 内侧髌胫韧带

维持髌骨稳定的静力结构--外侧支持带

外侧支持带的紧张会造成髌骨倾斜和外侧高压，导致髌骨倾斜－挤压综合症和外侧高压综合症（ELPS）

复发性髌骨脱位的临床特征

1. 患者有膝部的弥漫性疼痛，上下楼梯加重，疼痛位于膝关节前部，呈持续性钝痛。膝关节可有不稳感，有发软或踏空感，有髌骨摩擦音及膝关节肿胀

2. 既往曾有一次或一次以上的外侧方向的髌骨脱出或错动史

3. 髌骨研磨实验可阳性：通过压迫髌骨，并用手法使其在滑车沟内向内、外、上、下移动，当髌股关节有病变时膝关节前部疼痛

4. 推髌试验阳性：屈膝50°位侧方推髌骨，髌骨一半以上超出外侧股骨髁缘ª恐惧试验阳性：侧方推挤髌骨时，患者反应过敏，拒绝侧推。

5. Q角增大：Q角相当于髂前上棘到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线的交角，正常值男性为8°-10°，女性为10°-20°，若大于此范围则有脱位的倾向。

复发性髌骨脱位的影像学检查

• 当髌骨排列位置正常时，其中央嵴位于外侧关节面的后方

• 当髌骨发生旋转时，在侧位偏上中央嵴会与外侧关节面重叠

• 当髌骨极度旋转时，其中央嵴旋转至外侧关节面的前方

目前广泛认为当膝关节屈曲30度时，髌骨下极升高并位于Blumensaat线的上方则表示高位髌骨。

髌骨脱位的X线测量

• Insall指数不大于1.2
  

• Caton指数为0.8左右

用于评估髌骨半脱位，正常PSO角负值，若角度位于SP线的外侧，则表示有髌骨半脱位

CT在髌骨脱位中的应用价值

如果在屈膝20度时进行CT检查，髌骨仍有明显的倾斜或半脱位，则可以认为存在髌骨位置的异常

手术治疗复发性髌骨脱位的方法

• 松解紧张的外侧支持带

• 重建内侧髌股韧带和内侧支持带

• 伸膝装置的近端重排

• 伸膝装置的远端重排

• 伸膝装置的近、远端重排

• 髌骨切除和股四头肌成形修补手术。

病例

• 青年男性，24岁

• 扭伤致左膝关节疼痛、活动受限3天入院

• 既往有多次髌骨向外侧脱位的病史，有间歇性绞锁

• 查体髌骨研磨试验阳性，恐惧试验阳性，Lachman征阴性

术前X光片

术前CT

术中关节镜下所见

术中透视定位

术后影像学资料

术后CT平扫

讨论

1. 手术方式的选择？

2. TT-TG值的测量？

3. 髌骨侧的固定方法？

4. 股骨侧的定位，等长点的选择？

5. 术后评估，X光片/CT？

自己的经验

• 根据术前评估选择手术方式，特别是TT-TG值的测量
  

• 髌骨侧经骨缝合固定

• 选择等长点，术中进行屈膝活动试验 

• 术后同时进行CT三维重建和X光片检查