桡骨远端骨折：放射学表征

作者：Jack A. Porrino, Jr., Ezekiel Maloney, Kurt Scherer, Hyojeong Mulcahy, Alice S. Ha and Christopher Allan

Department of Radiology, University of Washington Medical Center-Roosevelt

桡骨远端骨折很常见。尽管放射科医师经常遇到这些因素，但放射科医师的报告中可能不会强调那些应该突出的属性，以指导治疗方案。因为放射科医师没有普遍接受的可靠分类系统。

在本文中，我们回顾了桡骨远端骨折的流行病学，分类和不稳定的概念。讨论了X线片上桡骨远端骨折明显的特定定性和定量特征。我们总结了一系列问题，放射科医师应该在涉及桡骨远端的骨折的初步描述中提出这些问题。

桡骨远端骨折的流行病学研究

最近，所有年龄组的桡骨远端骨折发生率都有所增加。这种上升的确切原因尚不清楚。一些理论包括生活方式的影响（城市和农村的生活），儿童肥胖和骨质疏松症[ 1 - 3 ]。

儿科

在儿科人群中，桡骨远端骨折最常发生在青春期，即骨矿化相对较低的时期。这些骨折在男孩中比在女孩中更常见。据估计，美国儿科人群桡骨远端骨折的治疗费用约为每年20亿美元。该人口中最常见的致病因素包括体育活动，机动车事故和比赛。幸运的是，在儿科人群中，不需要进行解剖复位，因为骨转换明显，导致预后良好，并发症发生率低[ 1 ]。

年轻人

年轻成人人口最不可能招致远端桡骨骨折[1，3 ]。从19岁到49岁，骨折在男性中比女性更常见。在50岁以上，可能由于骨质疏松症的影响，桡骨远端骨折在女性中更为常见。这个年龄段的共同致病因素包括体育活动和机动车事故。当骨折是关节外时，通常会有良好的结果。关节内，创伤后关节炎发生率高，然而，研究表明这并未对生活产生重大影响[ 1 ]。

老年

在老年人群中，每年有超过85,000名医疗保险受益人桡骨远端骨折[ 4 ]。骨折女性比男性更常见，再次，可能归因于骨质疏松症的影响[ 1，3 ]。最常见的机制是从站立高度坠落[1，3]。不幸的是，桡骨远端骨折对老年人有显着影响，改变了准备饭菜，执行家政服务，爬楼梯，购物和离开汽车的能力，这些限制导致相对于对照受试者的死亡率增加。老年人桡骨远端骨折的治疗结果与年轻人不同，最近的研究表明，与没有外科手术干预的患者相比，手术治疗患者的功能结果没有变化，无论射线照相差异如何[1,3]。尽管如此，在这一人群中使用内固定仍在继续增加。如果这种趋势持续下去，并且内固定的使用达到该人群的全国平均水平（50％），则估计未来医疗保险在老年人桡骨远端骨折治疗中的负担可能达到每年2.4亿美元[ 4 ]，较新的技术成本医疗保险几乎是传统治疗方案的三倍[ 3 ]。预防跌倒预防策略和骨质疏松症管理已成功降低桡骨远端骨折的风险[ 1 ]。

管理趋势

有趣的是，在过去十年中，桡骨远端骨折的手术干预明显增加，这似乎与损伤发生率的相对增加无关。这种趋势可能与手外科医生而不是整形外科医生对这种骨折的管理增加有关。此外，开放复位和内固定相对于其他手术选择有所增加，尽管功能结果相似[ 1 ]。在最近的一篇文章中Jupiter [ 3 ]强调，由于医疗保健支出的增加，外科医生需要提供有关治疗桡骨远端骨折的成本和结果的有效和适当的数据。

表征方法

1、人名命名法

有几种流行的名词用于定义桡骨远端的骨折。 虽然放射学中的同名参考文献提供了有趣的历史视角，但它们往往缺乏可靠性。 一些较常见的桡骨远端骨折包括Colles，Smith，Barton和Hutchinson骨折。 图1中提供了这些同名骨折的图解描述。

图1  - 桡骨远端骨折示意图。（A）正常桡骨远端，（B）Colles骨折，（C）Smith骨折，（D）背侧Barton骨折，（E）掌侧Barton骨折。 Hutchinson骨折，桡骨茎突骨折未显示，在正面或斜视图中更容易看到。

在传统放射成像开始之前，Abraham Colles于1814年描述了Colles骨折。 突出的特征是主要骨折远端片段的背侧移位。 对于没有合并桡腕关节关节内伸展的桡骨远端骨折，大多数人保留这种叫法[5-7]（图2）。

图2 -Colles和Smith骨折。正位（A）和侧位（B）X线片，56岁男性，在绘画时跌倒后的Colles骨折。 该骨折不延伸到桡腕关节，并显示主要骨折远端片段的背侧移位。

图2 -Colles和Smith骨折。正位（C）和侧位（D）射线照片，47岁男子与摩托车事故后桡骨远端的Smith骨折。 骨折不延伸到桡腕关节，主要远端骨折片有掌侧位移。

1847年Robert William Smith描述Smith骨折，这种骨折已经被认为是Colles骨折的反向或掌侧形式[8,9]（图2）。1838年John Rhea Barton描述了的Barton骨折，其定义在后来由Hamilton于1860年细化。这种骨折需要手腕背侧或掌侧骨折脱位。 远端桡骨的背侧或掌侧边缘的三角形片段被剪切，并且在背侧或掌侧方向上与腕骨一起移位。 这种骨折通常通过关节内桡腕关节受累而与Colles和Smith骨折相区别[8,9]（图3）。

图3A-Barton和背侧Barton骨折。

正位（A）侧位（B）射线照片，44岁的男性与摩托车撞击后的Barton骨折。正位（C）侧位（D）X射线照片，61岁的女性滑脱 在冰上后背侧Barton骨折。 桡骨远端骨折延伸到桡腕关节的关节内，有三角形骨折碎片和腕骨的掌侧（A和B）和背侧（C和D）位移。

更复杂的分类是，Smith骨折在1957年由Thomas[8]分为三种类型，并在1965年由Ellis[9]的描述中重新讨论。Thomas描述的2型Smith骨折基本上已被接受为Barton骨折。

Hutchinson骨折指的是桡骨茎突的斜向骨折，延伸到腕关节（图4），由Jonathan Hutchinson在1866年描述。这种骨折也被称为司机（chauffeur）骨折，卡车司机（lorry driver）骨折或回火（backfire）骨折，因为该骨折在历史上与手动起动机动车相关[10]。

图4A-哈金森（Hutchinson）骨折。

A，正位（A）和斜位（B）射线照片，57岁的男子在摩托车摔伤后桡骨茎突骨折。 还有另外的三角骨和豌豆骨折。

2、分类系统

随着远端桡骨骨折的管理进化和扩展，创建了许多分类系统以协助治疗决策。 虽然每个分类系统都是独一无二的，但某些基本和重要变量可以通过对更常见方案的审查来推断。 在评估五种流行且公认的分类系统（AO分类，通用分类，Fernandez分类，Frykman分类和Melone分类）时，强调了以下骨折特征[11,12]：存在或不存在位移，延伸到桡骨远端或桡腕关节或两者均有，粉碎的存在和严重程度，以及相关病变的存在，例如尺骨骨折或软组织损伤。

为了具有临床相关性，分类系统应该是可重复的。Belloti等人[12]于2008年综合分析了Cooney，Fernandez分类，Frykman分类和AO分类，检查了桡骨远端骨折的通用分类的区域内和观察者间的再现性， 作者得出结论，这些更常用和引用的分类方案都不是完全可重复的。 这可以解释为什么当前的分类系统都不被认为是描述的标准。

3、桡骨远端骨折的X线评估

尽管CT和MRI具有提供传统放射线照片无法确定的信息的能力，但使用这些方式的常规采集既不具有成本效益，也不具有时间效率。 CT提供了与骨折有关的进一步的解剖学细节。 MRI被认为是评估内在舟月韧带和月三角韧带以及三角纤维软骨损伤的辅助手段，伴有或不伴有远端桡尺关节不稳定。 MRI还用于识别潜在的放射性隐匿性骨折[13,14]。

在初始射线照相检查中，至少需要前后位、侧位视图。在我们的机构，斜射线照相术也是标准检查的一个组成部分。应该在患者的肘部和肩部处于90°，并且前臂处于中性旋转的情况下获得后前视图。正确地获得侧视图，是在没有相对旋前或旋后的情况下，应将豌豆骨叠加在舟状骨的远端上[13-15]。

后前位图检查

径向长度 - 在评估骨折后桡骨缩短时使用的径向长度，可以使用后前视图获得。 垂直于半径的长轴绘制两条线，一条线位于桡骨茎突的尖端，第二条线位于桡骨远端关节面的尺骨边缘（图5）。 该长度通常约为12毫米。 远端桡骨骨折后过度径向缩短可能与三角纤维软骨复合体的撕裂有关[16,17]。

图5  - 正常和异常的径向长度。

（A）腕部正面X线片显示正常径向长度，（B）43岁男性受影响的桡骨远端骨折后径向长度明显缩短。 为了获得径向长度，垂直于沿着桡骨长轴突出的单个实线绘制两条虚线，在桡骨茎突的尖端绘制一条虚线，在桡骨远端关节面的尺骨边缘绘制第二条虚线。 正常径向长度约为12毫米。

径向倾斜 - 远端桡骨的关节面呈现正常径向倾斜约23°（范围，13-30°）。 径向倾斜是垂直于半径中心轴线的线与连接远端半径关节面的径向和尺骨界限的线之间的角度（图6）。 这可以通过桡骨远端骨折[13-15,17]来改变。

图6- 39岁女性腕关节正位片显示正常的径向倾斜角，由垂直于桡骨长轴的实线和连接桡骨远端关节面的径向和尺骨界限的虚线形成，正常范围为13-30°。

由于正常的远端桡骨关节面有一定的倾斜角度，在侧向投影中旋转10-20°的角度，关节表面可显示更清楚，在我们的机构中，整形外科手术通常在透视下手术固定后获取这种有角度的侧视图，同时患者仍然在手术室中以确认令人满意的复位和适当的硬件放置[11,13,14]（图7）。

图7- 31例桡骨远端骨折，患者掌板螺钉固定后，桡骨远端的侧位X线片。

（A）手术后获得常规侧位片。 术中获得的有角度的侧向投影（B）提供了远端桡骨关节面的细节增强，因为射线平行于正常倾斜的远端桡骨关节面。

尺骨改变-被定义为中性，阳性或阴性，在正面视图上进行评估。 根据垂线方法，尺骨变化是垂直于桡骨长轴的两条切线之间的垂直距离。 在桡骨S形切口的水平绘制一条线，在尺骨远端的外侧皮质边缘水平绘制第二条线。 随着径向缩短过度，将出现尺骨正移位[17]（图8）。

图8-A，正面X线片显示在其他不显着的X射线照片上的最小尺骨负偏差。

B，43岁男性，由于骨折远端桡骨受影响，相关的径向缩短，存在异常的尺骨正偏差。

径向平移比 - 三角纤维软骨复合体（TFCC）的撕裂是最常见的相关损伤，见于39-84％的不稳定桡骨远端骨折。尺骨附着水平的远端桡尺韧带撕裂发生在桡骨远端骨折的21-33％。 TFCC的外周撕裂可导致远端桡尺关节不稳定和功能不良[11,13,17]。

关于尺骨茎突骨折与远端桡尺关节不稳定性相关的文献存在争议。更可靠的标记可以是径向平移比。远端桡尺关节间隙是沿着桡骨的S形切口，和相邻尺骨头的皮质边缘的两条纵向线之间的距离。远端桡尺关节间隙相对于近端骨折片的桡尺宽度的分数，反映了径向平移比（图9）。该比值被证明是桡骨远端不稳定骨折后，远端桡尺关节不稳定的重要独立危险因素，截断值为（cutoff value ）15％[17]。

图9-桡骨远端骨折43岁男性的平移率。

在X射线正位片上，近端骨折片段的宽度（A）与远端桡尺关节间隙宽度（B）的比值，反映了径向平移率，截断值为15％。

侧位检查

掌侧倾斜 -正常桡骨远端显示相对掌侧倾斜。 张侧倾斜是垂直于桡骨的中心轴线的线，与连接侧视图上的远侧桡骨的关节表面的背侧和掌侧边缘的线之间的角度。正常掌侧倾斜的丧失可伴随桡骨远端的骨折（图10）。 极端背侧角度可能与TFCC的损伤有关[17]。

图10A  - 正常和异常的掌侧倾斜。

A，正常桡骨远端的片显示相对掌侧倾斜。 Volar倾斜是垂直于桡骨中心轴的线，与连接远侧桡骨关节面的背侧和掌侧边缘的线之间的角度。 正常掌侧倾斜约为11°。B，27岁男性远端桡骨骨折后可见正常掌侧倾斜损失，取代极端背侧倾斜。

泪滴角（Teardrop angle） - 远侧桡骨的月骨面的掌侧边缘沿侧视图上的桡骨的远侧掌侧表面形成泪珠形状。 取泪滴的中轴与桡骨干纵轴的的夹角为泪滴角。 正常的泪珠角约为70°（图11），平均为(68.72±4.39)°。 该角度用于确定在骨折的掌侧边缘碎片复位后，是否存在持续的关节不协调[14]。

图11-正常和异常的掌侧泪滴角。

A，普通泪滴角约为70°。

B，46岁女性可见与桡骨远端骨折相关的泪滴角异常增大。

 

不稳定的概念和管理意义

如果在解剖复位后不能抵抗位移，则远端桡骨骨折的定义被认为是不稳定的[15,16]。在文献中不稳定性的预测因子[18]，有许多因素被提出。文献中一些不稳定因素包括具有以下射线照相特征的骨折预还原[13,15,16,18-20]：背侧倾斜大于20°，径向倾斜小于15°，径向缩短大于5 mm（或者，由此产生的尺骨正方差），严重的粉碎，严重的移位，延伸到桡腕关节，伴随的尺骨骨折，以及60岁以上的患者或存在骨质疏松症。如果临床医生预测，性闭合复位有很高的可能将会失败，临床医生可以决定放弃石膏固定，进行手术干预。

放射科医师应该报告什么

桡骨远端骨折的同名参考文献提供了一个有趣的历史视角，但是，它们的精确定义可能因人而异。目前的分类系统并不优越[11-13]。更广泛的分类系统突出显示的共同特征，结合远端桡骨骨折和远端桡尺关节不稳定的许多声称标记进行了回顾，为那些具有重要临床意义的变量提供了见解。当考虑到在放射科医师的日常实践中使用这些变量的实用性和效率时，我们建议放射科医师应该解决以下问题：是否存在骨质减少？有软组织损伤吗？骨折是简单的还是粉碎的？关节内（桡腕关节或远端桡尺关节受累）？有位移吗？关节面是否有异常的背侧或不太可能的掌侧倾斜？远端桡尺关节是否有半脱位或脱位？尺骨茎突骨折吗？

参考文献：

1. Nellans KW, Kowalski E, Chung KC. The epidemiology of distal radius fractures. Hand Clin 2012; 28:113–125 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

2. Koo KO, Tan DM, Chong AK. Distal radius fractures: an epidemiological review. Orthop Surg 2013; 5:209–213 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

3. Jupiter J. Future treatment and research directions in distal radius fracture. Hand Clin 2012; 28:245–248 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

4. Shauver MJ, Yin H, Banerjee M, Chung KC. Current and future national costs to medicare for the treatment of distal radius fracture in the elderly. J Hand Surg Am 2011; 36:1282–1287 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

5. Sternbach G. Abraham Colles: fracture of the carpal extremity of the radius. J Emerg Med 1985; 2:447–450 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

6. Ellis H. Abraham Colles: Colles' fracture. J Perioper Pract 2012; 22:270–271 [Medline] [Google Scholar]

7. Colles A. On the fracture of the carpal extremity of the radius: reprinted from Edinb Med Surg J, 1814; 10:181. Clin Orthop Relat Res 2006; 445:5–7 [Google Scholar]

8. Thomas FB. Reduction of Smith's fracture. J Bone Joint Surg Br 1957; 39-B:463–470 [Medline] [Google Scholar]

9. Ellis J. Smith's and Barton's fractures: a method of treatment. J Bone Joint Surg Br 1965; 47:724–727 [Medline] [Google Scholar]。。。。等等

Read More: https://www./doi/full/10.2214/AJR.13.12140?src=recsys