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前言：近年来临床工作中遇到的多原发癌越来越多，他们的处理与决断非常值得临床医生总结与探讨。今天的这例病人极其特殊，好多方面都需要医生的决策与选择，仔细跟着我们的思路前进，肯定有好多可以借鉴及学习改进的地方，但愿我们的分享能为胸外科、肿瘤科、影像科以致呼吸内科都能有所获益。下面进入正题： 前期检查治疗情况及相关资料 患者为44岁女性，于2018年9月初因“发现右乳肿块1年余”入院住肿瘤外科，当时有咳嗽症状，入院查乳腺彩超及MRI如下所示： 可见右乳外侧象限约5厘米的不规则肿块，BIARDS分类为4C类，结合体格检查基本应可确定为乳腺癌。但其合并有咳嗽症状，胸部CT检查有异常，具体图像如下： 见其右上肺有一结节，实性，密度高，边缘清楚，直径约1厘米许，两肺下叶还有斑片状磨玻璃影，如下所示：
考虑两肺下叶感染性病变。予以头孢美唑+来立信抗炎治疗12天，咳嗽症状有改善。因右上肺结节，请我去会诊后，我的意见如下：
由于担心全麻呼吸道方面并发症，且肿瘤较大，遂先予以乳房肿块穿刺活检，结果确诊为“浸润性导管癌，部分粘液癌”。就先予以AC方案化疗2周期。但肿瘤缩小不明显，于2018年10月底予以行“右乳腺癌改良根治术”，术后常规病理及免疫组化如下：
术后又做了一周期的AC方案化疗。所以总的来说，经过的治疗情况：
这次来院后本拟再次化疗，但复查了胸部CT后，发现在右上肺结节较前增大进展，其右上结节与两肺下叶病变情况如下各图所示：
上图示右上肺结节较3个月前明显进展，直径从1厘米发展到1.5厘米许。
两下肺病变较前似略有改善，但改善程度有限。由此引出以下问题，均需要我们来判断与决策，步步都是艰难的抉择！ 第一个问题：右上肺结节是良性还是恶性的？ 良性的依据：病灶边缘较为光滑，密度相对均匀； 恶性的依据：随访中有增大。 我的意见：右上肺结节考虑恶性。 第二个问题：右上肺结节是原发的，还是转移的？ 原发方面考虑：右乳癌术后，手术前后还都进行了AC方案化疗，若是转移性的，结节应该缩小改善，至少应该稳定的可能性大些，在治疗期间反而进展，与转移性的不太符合； 转移性方面考虑：已经确诊为乳腺癌，右上肺病灶边缘光滑，转移性的可以类似表现，而实性的肺癌，原发的多有分叶或毛刺征；当然小细胞癌或粘液腺癌可以较为光滑；虽然多原发癌也较为常见，但有原发癌的，总要先考虑转移性，至少要注意这方面； 我的意见：倾向原发癌，恶性度较高。 第三个问题：两下肺病变考虑什么问题？ 两肺下叶广泛磨玻璃影，从就医之初就存在，经过抗炎治疗无明显改善，体温正常，咳嗽有，但痰不甚多，血白细胞总数、中性粒细胞、血CRP等均基本正常或轻微升高，首先考虑肺间质性炎症，至少不考虑急性肺炎，也可能为机化性炎症或特殊类型的感染。若后面考虑胸部手术，则需要血气分析及肺功能检查来评估手术时呼吸功能方面的风险。但短期内想通过抗炎治疗来达到明显改善的目的是几乎不可能的。 第四个问题：是否需要进行肺部手术？ 患者乳癌术后，在化疗期间右上肺病灶进展，如考虑原发，分开看，乳腺癌没有腋窝淋巴结转移，为早中期；肺癌，纵隔内无显著肿大淋巴结，病灶才1.5厘米，也是相对早期，有手术指征；若是转移，那么最好术前做下PET-CT以除外其他部位还有没有转移灶，单发转移而化疗又不敏感，取得病理以确定并切除病灶也是可选项。遂予以行了PET-CT检查，结果如下：
怎么回事？右上肺结节考虑恶性是意料之中的，他处没有转移也是好事，但怎么两下肺考虑癌性淋巴管炎？乳腺癌转移？右乳癌，腋窝淋巴结21枚都阴性，而转移到两肺下叶肺内淋巴管？什么途径？如何走行？怎么解释？ 我问了上级医院的乳腺外科教授，他告诉我有碰到过这样的情况，极少见；问了影像专业的教授，他认为影像上看，符合癌性淋巴管炎，但一般两肺广泛发生，而只在下叶明显似乎不是十分符合；问了呼吸内科教授，他认为考虑机化性炎症可能为大，癌性淋巴管炎不是太像。 我与患者家属再次充分沟通，急诊再复查降钙素原、血常规及CRP均正常。目前没有确定的依据两下肺为癌转移，因为PET对于炎性疾病也可能出现假阳性结果。不取得病理结果，无法进行有效的下一步治疗。 我的意见：倾向手术。 第五个问题：若选择手术是否吃得消？ 不利因素：患者乳腺癌术后、两下肺感染性病变（影像上的表现）、仍有咳嗽及咳痰情况、肺功能欠佳。
有利因素：患者年纪轻，询问她能一口气走上5楼，血气分析结果基本正常，炎症相关指标基本正常，考虑两下肺并非急性感染。
我的意见：总体上看，手术能够耐受的可能性更大。术后加强抗炎，适当使用肾上腺皮质激素，加强雾化叩背；至多短时间呼吸机支持，发生呼吸衰竭的可能性小。 第六个问题：手术方式如何选择？ 比较理想的方式是先右上叶结节局部切除送术中快速切片检查，若是浸润性导管癌，那么考虑乳癌转移，只楔切就可以；若是其他类型，那么考虑原发的，需要进一步行上叶切除并清扫淋巴结。但是也存在以下问题：右上肺结节位置偏深，楔形切除有一定困难，而且增加手术费用；两肺下叶病变到底是什么不知道，仍有是癌性淋巴管炎的可能存在。 我的意见：进胸后先下叶部分切除活检（以取靠近膈面病变明显处为宜），送术中快速切片检查；同时做好上叶切除的前期工作（比如游离下肺韧带、清扫纵隔淋巴结、游离肺静脉及肺动脉等）；若下叶非肿瘤性质，则上叶切除加淋巴结清扫；若下叶为癌性淋巴管炎，则上叶争取大点的楔形切除，以送病检，手术为姑息性。 无言的结局 经过与患者及其家属的充分反复沟通，同意接受手术。手术安排在2018.12.21进行，进胸后发现整体组织水肿较为明显，下叶为甚，感觉有些“水汪汪”的，先胸腔镜下切除了一小块下叶送检。再游离下肺韧带，并第9组淋巴结采样，游离上肺静脉时发现组织较脆，也略水肿，考虑化疗后组织造成影响，为安全起见适当延长切口拟在胸腔镜辅助下解剖切除右上叶。期间报告：下叶为浸润性腺癌，不像乳腺来源！！！遂改上叶楔形切除后关胸，上叶标本如下：
术中快速切片较难确定肿瘤的来源与类型，需要等待石蜡切片。 今天终于等来了石蜡病理报告，病理科还就其病理影像安排了远程会诊，等来的结论却是意料之外！
病理结果居然是三个相互独立的恶性肿瘤，乳腺是浸润性导管癌，淋巴结未见转移；右上肺是炎性肌纤维母细胞瘤，低度恶性的肿瘤（相关知识见链接：罕见病例分享之2018.12.05：专业的你必将获益！）；右肺下叶是结节型微浸润腺癌（贴壁生长型），从影像表现看，推测左下叶也是一样的类型！！ 后记：这是一个非常罕见的病例，以前从未见，估计以后也不一定能见，最后的结果出乎我们的意料之外，治疗的决策也有许多值得探讨与讨论的地方。发本文前征求患者家属意见，因为是罕见病例，我告诉他希望授权发布，也为传播知识，共同讨论，以提高同道们的诊断与处理水平。得到家属的同意才发布，在此特别感谢！医学的进步离不开医生，更离不开患者的信任支持与奉献！！ 来源：金华叶建明主任医师 【版权声明】本平台属公益学习平台，转载系出于传递更多学习信息之目的，且已标明作者和出处，如不希望被传播的老师可与我们联系删除 |
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